La disociación es un
mecanismo psicológico de defensa en el cual la identidad, memoria, ideas,
sentimientos o percepciones propias se encuentran separadas del conocimiento
consciente y no pueden ser recuperadas o experimentadas voluntariamente.
Todo el mundo se
disocia en ocasiones. Por ejemplo, las personas frecuentemente se dan cuenta
después de haber conducido del trabajo a casa de que no recuerdan gran parte
del camino porque estaban preocupadas por conflictos personales o atentas a un
programa de la radio. Durante la hipnosis, una persona puede disociar los
sentimientos del dolor físico. Sin embargo, otras formas de disociación
provocan una ruptura entre las sensaciones de la persona de sí misma y las
percepciones de los hechos de la vida.
Los trastornos
disociativos incluyen la amnesia disociativa, la fuga disociativa, el trastorno
de identidad disociativo y un conjunto de situaciones de definición más difusa
que los psiquiatras denominan trastorno disociativo sin otros datos
específicos. Estos trastornos disociativos son con frecuencia precipitados por
un estrés abrumador. El estrés puede estar causado por la experiencia o por la
observación de un acontecimiento traumático, un accidente o un desastre. O bien
una persona puede experimentar un conflicto interno tan insoportable que su
mente es forzada a separar la información incompatible o inaceptable y los
sentimientos procedentes del pensamiento consciente.
Amnesia disociativa
La amnesia disociativa
es una incapacidad para recuperar información personal importante, generalmente
de una naturaleza estresante o traumática, la cual es muy generalizada para que
pueda justificarse como un olvido normal.
Generalmente, la
pérdida de memoria incluye información que forma parte del conocimiento consciente
habitual o memoria “autobiográfica” (quién es, qué ha hecho, adónde ha ido, con
quién ha hablado, qué dijo, pensó y sintió, etc.). En ocasiones, la
información, aunque olvidada, continúa influyendo en el comportamiento de la
persona.
Las personas con una
amnesia disociativa habitualmente tienen una o más lagunas de memoria que se
extienden desde unos pocos minutos a unas pocas horas o días. Sin embargo, se
han documentado lagunas de memoria que abarcaban años o incluso la vida entera
de una persona. Usualmente los períodos lindantes con la laguna de memoria
suelen ser claros. En general, las personas son conscientes de que han “perdido
algún tiempo”, pero algunos amnésicos disociativos sólo son conscientes del
tiempo perdido cuando se dan cuenta o se les enfrenta con la evidencia de que
han hecho cosas que no recuerdan. Algunas personas con amnesia olvidan algunos
pero no todos los acontecimientos de un período de tiempo; otras no pueden
recordar nada de su vida anterior u olvidan las cosas conforme van ocurriendo.
La incidencia de la
amnesia disociativa es desconocida pero el trastorno es más frecuente en
adultos. La amnesia es más frecuente en personas que se han visto implicadas en
guerras, accidentes o desastres naturales. Se ha informado de casos de gente
que tenía amnesia de episodios de abusos sexuales en su niñez y que más tarde,
siendo adultos, recordaron los episodios. La amnesia puede ocurrir después de
un acontecimiento traumático y la memoria puede recuperarse con el tratamiento,
con acontecimientos posteriores o con la información que recibe la persona. Sin
embargo, no se sabe si esas memorias recuperadas reflejan acontecimientos
reales en el pasado de la persona. Se han demostrado recuperaciones de memorias
tanto exactas como inexactas.
Causas
La amnesia disociativa
parece estar causada por el estrés (la experiencia o la visión de experiencias
traumáticas, situaciones de estrés graves en la vida o graves conflictos
internos). Los episodios de amnesia pueden ser precedidos de abusos físicos o
experiencias sexuales y situaciones emocionalmente abrumadoras en las cuales
existe amenaza, lesión o muerte (como una violación, una guerra o un desastre
natural como un incendio o una inundación). Las situaciones de mayor estrés en
la vida incluyen el abandono, la muerte de un ser querido y la ruina
financiera. También pueden conducir a la amnesia la inquietud por impulsos de
culpabilidad, dificultades aparentemente insolubles o conductas criminales. De
un modo general se acepta que algunas personas, como las que son fácilmente
hipnotizadas, son más propensas a desarrollar amnesia que otras.
Síntomas y diagnóstico
El síntoma más
frecuente de la amnesia disociativa es la pérdida de memoria. Poco después de
volverse amnésica, la persona puede parecer confusa. Muchas personas amnésicas
están en cierta manera deprimidas. Algunas personas están muy afectadas por su
amnesia; otras no. Otros síntomas y preocupaciones dependen de la importancia
de la información olvidada y de su relación con los conflictos de la persona o
de las consecuencias de la conducta olvidada.
Para hacer el
diagnóstico, el médico realiza un examen físico y psiquiátrico. La sangre y la
orina se analizan para determinar si una sustancia tóxica como una droga ilegal
es la causante de la amnesia. Se puede realizar un electroencefalograma para
determinar si la causa es un trastorno epiléptico. Pruebas psicológicas
especializadas pueden ayudar al médico a caracterizar las experiencias
disociativas de la persona.
Tratamiento y
pronóstico
Es esencial una
atmósfera de apoyo en la que la persona se sienta segura. Esta sola medida
conduce con frecuencia a una recuperación espontánea gradual de los recuerdos
perdidos.
Si la memoria no se
recupera de modo espontáneo o si es urgente su recuperación, a menudo son
eficaces las técnicas de recuperación de la memoria. Usando la hipnosis o los
efectos de determinados fármacos, el médico pregunta a la persona amnésica
acerca de su pasado. El médico debe tener mucho cuidado porque es probable que
se hagan patentes durante el proceso las circunstancias que estimularon la
pérdida de memoria y esto puede resultar muy perturbador. No puede asumirse que
sean exactos los recuerdos recuperados a través de estas técnicas. Sólo podrá
determinar su exactitud la corroboración externa. Sin embargo, el hecho de
completar al máximo las lagunas de memoria podrá contribuir a restablecer la
continuidad de la identidad de la persona y de su sentido del yo. Una vez
desaparecida la amnesia, el tratamiento continuado ayudará a la persona a
comprender el trauma o los conflictos que causaron la situación y a encontrar
medios para resolverla.
La mayoría de la gente
recupera lo que parecen ser sus memorias perdidas y resuelve los conflictos que
causaron la amnesia. Sin embargo, algunas personas nunca rompen las barreras
que les impiden reconstruir su pasado perdido. El pronóstico está determinado
en parte por las circunstancias de la vida de la persona, particularmente el
estrés y los conflictos que provocaron la amnesia.
Fuga disociativa
La fuga disociativa
consiste en una o más salidas de una persona de su casa repentina, inesperada y
deliberadamente, durante las cuales no recuerda una parte o la totalidad de su
vida pasada y no sabe quién es, o bien se da una nueva identidad.
La fuga disociativa
afecta aproximadamente al dos por mil de la población. Es mucho más frecuente
en personas que han estado en guerras, accidentes y desastres naturales.
Causas
Las causas de la fuga
disociativa son similares a las de la amnesia disociativa pero con algunos
factores adicionales. Frecuentemente, la fuga ocurre en circunstancias en las
que se puede sospechar simulación. La simulación es un estado en el cual una persona
se comporta como si estuviera enferma, porque ello la libera de dar cuenta de
sus acciones, le da una excusa para evitar responsabilidades o reduce su
exposición a un riesgo conocido, como un trabajo peligroso. Más aún, muchas
fugas parecen representar el cumplimiento de deseos encubiertos (por ejemplo,
escapar de un estrés insoportable, como el divorcio o la ruina financiera).
Otras fugas están relacionadas con sentimientos de rechazo o de separación, o
pueden proteger a la persona del suicidio o de impulsos homicidas.
Síntomas y diagnóstico
Una persona en estado
de fuga, habiendo perdido su identidad habitual, generalmente desaparece de sus
lugares de costumbre, dejando su familia y su trabajo. La persona puede viajar
lejos de casa y comenzar un nuevo trabajo con una nueva identidad, sin darse
cuenta de ningún cambio en su vida. La fuga puede durar desde horas a semanas o
meses, u ocasionalmente más tiempo. La persona puede parecer normal y no llamar
la atención. Sin embargo, en algún momento puede darse cuenta de la amnesia o
estar confusa acerca de su identidad. Algunas veces en la fuga no puede hacerse
el diagnóstico hasta que vuelve la identidad anterior de la persona, y ésta
experimenta sufrimiento al encontrarse a sí misma en circunstancias desconocidas.
A menudo la persona no
tiene síntomas o está sólo ligeramente confusa durante la fuga. Sin embargo,
cuando ésta concluye puede experimentar depresión, incomodidad, aflicción,
vergüenza, conflicto intenso e impulsos agresivos o suicidas. En otras
palabras, tiene que afrontar de repente la dolorosa situación de la que escapó
con la fuga. También puede sentir confusión, sufrimiento o incluso terror
acerca del hecho de haber permanecido en estado de fuga porque generalmente no
recuerda acontecimientos que ocurrieron durante ese período.
Una fuga es raramente
reconocida mientras está sucediendo. El médico puede sospechar una fuga cuando
una persona parece confundida acerca de su identidad o está perpleja acerca de
su pasado, o cuando la confrontación la hace dudar de su nueva identidad o de
la falta de una identidad. El diagnóstico se realiza retroactivamente revisando
la historia de la persona y recogiendo información que documente las
circunstancias anteriores al abandono del hogar, la huida en sí y el
establecimiento de una vida alternativa. Cuando la fuga disociativa se repite
más de unas pocas veces, la persona generalmente tiene un trastorno disociativo
de la identidad.
Tratamiento y
pronóstico
El tratamiento para
una fuga en desarrollo incluye que el médico recoja información acerca de la
verdadera identidad de la persona, que deduzca por qué la abandonó y le ayude a
reasumirla. Si la información no puede ser obtenida directamente de la persona,
se puede necesitar la intervención de la policía y de los asistentes sociales.
La fuga disociativa se
trata de forma bastante parecida a la amnesia disociativa y puede incluir el
uso de hipnosis o de entrevistas con facilitación farmacológica. Sin embargo,
frecuentemente todos los esfuerzos para recuperar los recuerdos del período de
fuga son infructuosos. Un psiquiatra puede ayudar a la persona a explorar sus
mecanismos de manejo de las situaciones, conflictos y temperamentos que
desencadenaron el episodio de fuga.
Lo más frecuente es
que las fugas duren horas o días y desaparezcan espontáneamente. A menos que
exista algún comportamiento durante el período de fuga que haya traído sus
propias complicaciones, el deterioro es leve y de corta duración. Si la fuga
fue prolongada y el comportamiento de la persona antes y durante ella fue
problemático puede tener considerables dificultades. Por ejemplo, un hombre
puede haber abandonado su familia y sus responsabilidades laborales, cometido
un crimen o formado una pareja en su estado de fuga.
Trastorno de identidad
disociativo
El trastorno de
identidad disociativo, antes llamado trastorno de personalidad múltiple, es una
situación en la cual alternan en el control del comportamiento de la persona
dos o más identidades o personalidades y en la que se producen episodios de
amnesia.
El trastorno de
identidad disociativo es una situación grave, crónica y potencialmente
invalidante o mortal. La incapacidad de algunas personalidades de recordar
información personal importante (amnesia) se mezcla con el conocimiento
simultáneo de la información por parte de otras personalidades coexistentes.
Algunas personalidades parecen conocerse e interactuar entre sí en un complejo
mundo interior. Por ejemplo, la personalidad A puede estar consciente de la
personalidad B y saber lo que ésta realiza, como si la estuviera observando; la
personalidad B puede ser consciente o no de la personalidad A. Otras
personalidades pueden o no ser conscientes de la personalidad B y ésta puede
ser o no consciente de ellas. Las personas con este trastorno con frecuencia
intentan el suicidio y se considera que son más propensas a suicidarse que las
personas con cualquier otro trastorno mental.
El trastorno de
identidad disociativo parece ser un trastorno mental bastante frecuente. Puede
encontrarse en el 3 o 4 por ciento de las personas hospitalizadas por otros
problemas psiquiátricos y en una cierta minoría de pacientes de instituciones
para el tratamiento de toxicómanos. El aumento del conocimiento del trastorno
ha permitido que se diagnostique con más frecuencia en los últimos años. El
conocimiento de las consecuencias de los abusos infantiles y los mejorados
métodos de diagnóstico han contribuido también al aumento de los diagnósticos
de trastornos de identidad disociativos. Aunque algunas autoridades creen que
los informes de aumento de este trastorno reflejan la influencia de los médicos
en pacientes sugestionables, no hay evidencias que sustenten esa creencia.
Causas
El trastorno de
identidad disociativo parece estar causado por la interacción de varios
factores:
- El estrés
insoportable, como el haber sufrido abusos físicos o psicológicos durante la
niñez.
- Una habilidad para
separar los propios recuerdos, percepciones o identidades del conocimiento
consciente (capacidad disociativa).
- Antes de tener una
visión unificada del yo y de los otros se puede consolidar sólidamente un
desarrollo anormal.
- Una insuficiente
protección y atención durante la niñez.
El desarrollo humano
requiere que los niños sean capaces de integrar complicados y diferentes tipos
de información y experiencias. A medida que los niños aprenden a forjarse una
identidad cohesionada y compleja, pasan por fases en las cuales se mantienen separadas
diferentes percepciones y emociones. Pueden usar estas diferentes percepciones
para generar diferentes yo, pero no todos los niños que sufren abusos o
pérdidas o traumas importantes tienen la capacidad de desarrollar múltiples
personalidades. Los que sí tienen esta capacidad también tienen formas normales
de resolver sus problemas, y, en general, estos niños vulnerables están lo
suficientemente protegidos y tranquilizados por los adultos como para que no se
desarrolle un trastorno de identidad disociativo.
Síntomas
Las personas con un
trastorno de identidad disociativo pueden experimentar a menudo un cuadro de
síntomas que pueden parecerse a los de otros trastornos psiquiátricos. Los
síntomas pueden ser similares a los de la ansiedad, de las alteraciones de la
personalidad, de la esquizofrenia y de los trastornos afectivos o de la
epilepsia. La mayoría de las personas sufre síntomas de depresión, ansiedad
(dificultad para respirar, pulso acelerado, palpitaciones), fobias, ataques de
pánico, disfunciones sexuales, alteraciones del apetito, estrés postraumático y
síntomas que simulan los de las enfermedades físicas. Pueden estar preocupadas
por el suicidio y son frecuentes los intentos, así como los episodios de
automutilación. Muchas personas con trastorno de identidad disociativo abusan
del alcohol o de las drogas en algún momento de su vida.
El cambio de
personalidades y la ausencia de consciencia del propio comportamiento en las
otras personalidades hacen a menudo caótica la vida de una persona con este
trastorno. Como las personalidades con frecuencia interactúan entre ellas, la
persona dice oír conversaciones internas y las voces de otras personalidades.
Esto es un tipo de alucinaciones.
Hay varios signos
característicos del trastorno de la personalidad disociativo:
- Síntomas diferentes
que ocurren en distintos momentos.
- Una capacidad
fluctuante para asumir sus funciones, desde la eficacia en el trabajo y en la
casa hasta la inhabilidad.
- Intensos dolores de
cabeza y otros síntomas físicos.
- Distorsiones y
errores en el tiempo y amnesia.
- Despersonalización y
desrealización (sentimiento de estar separado de uno mismo y experimentar su
medio como irreal).
Las personas con un
trastorno de identidad disociativo frecuentemente oyen hablar a otros de lo que
ellas han hecho pero que no recuerdan. Otras pueden mencionar cambios en su
comportamiento que ellas tampoco recuerdan. Pueden descubrir objetos, productos
o manuscritos con los que no contaban o que no reconocen. A menudo se refieren
a sí mismas como “nosotros”, “él” o “ella”. Mientras que, en general, las
personas no pueden recordar mucho acerca de sus primeros cinco años de vida, la
persona con un trastorno de identidad disociativo no recuerda tampoco lo
ocurrido entre sus 6 y 11 años.
Las personas con un
trastorno de identidad disociativo tienen típicamente una historia de tres o
más diagnósticos psiquiátricos previos diferentes y que no han respondido al
tratamiento. Estas personas están muy preocupadas por temas de control, tanto el
autocontrol como el control de los demás.
Diagnóstico
Para realizar el
diagnóstico de trastorno de identidad disociativo, el médico debe proceder a
realizar una entrevista médica y psiquiátrica, incidiendo especialmente acerca
de experiencias disociativas. Se han ideado entrevistas especiales para ayudar
al médico a identificar el trastorno. El médico también puede entrevistar al
paciente durante períodos largos, pedirle que lo visite regularmente y utilizar
la hipnosis o entrevistas con facilitación farmacológica para tener acceso a
sus personalidades. Estas medidas aumentan la posibilidad de que la persona
cambie de una personalidad a otra durante la evaluación.
De forma creciente,
los médicos consiguen hacer manifestarse las diferentes personalidades pidiendo
que hable la parte de la mente que estuvo implicada en un comportamiento
concreto. Puede que el paciente no recuerde este comportamiento o que lo haya
experimentado más como un observador que como un sujeto activo (como si la
experiencia fuera como un sueño o irreal).
Tratamiento y
pronóstico
El trastorno de
identidad disociativo requiere psicoterapia, con frecuencia facilitada por la
hipnosis. Los síntomas pueden ir y venir de modo espontáneo, pero el trastorno
no desaparece por sí mismo. El tratamiento puede aliviar algunos síntomas
específicos pero no tiene efectos sobre el trastorno en sí mismo.
El tratamiento es a
menudo arduo y emocionalmente doloroso. La persona puede experimentar muchas
crisis emocionales debido a acciones de las personalidades y por la
desesperación que pueden acarrear los recuerdos traumáticos durante la terapia.
A menudo son necesarios varios períodos de hospitalización psiquiátrica para
ayudar a la persona en períodos difíciles y para operar de un modo directo
sobre los recuerdos dolorosos. Frecuentemente el médico utiliza la hipnosis
para que se manifiesten (para tener acceso a) las personalidades, facilitar la
comunicación entre ellas, estabilizarlas e integrarlas. La hipnosis también se
usa para reducir el impacto doloroso de los recuerdos traumáticos.
Generalmente, son
necesarias una o dos sesiones de psicoterapia a la semana durante al menos 3 a
6 años. Las sesiones tienen como objetivo integrar las personalidades en una
personalidad única o alcanzar una interacción armoniosa entre ellas que permita
una vida normal sin síntomas. La integración de las personalidades es lo ideal
pero no siempre se consigue. Las visitas al terapeuta son reducidas
gradualmente pero es raro que se terminen. Los pacientes pueden confiarse al
terapeuta para que les ayude, de vez en cuando, a afrontar los problemas
psicológicos, del mismo modo que pueden hacerlo periódicamente con su propio
médico.
El pronóstico de las
personas con un trastorno de identidad disociativo depende de los síntomas y de
las características del trastorno. Algunas tienen principalmente síntomas
disociativos y características postraumáticas; esto significa que, además de
sus problemas de memoria e identidad, experimentan ansiedad acerca de
acontecimientos traumáticos y el hecho de revivirlos y recordarlos.
Generalmente, se recuperan por completo con el tratamiento. Otras personas
tienen adicionalmente trastornos psiquiátricos graves, como trastornos de la
personalidad, afectivos, alimentarios y de abuso de drogas. Sus problemas
mejoran más despacio y el tratamiento puede tener menos éxito o bien debe ser
más largo y pueden aparecer más crisis. Por último, algunas personas no solamente
tienen otros problemas psicológicos graves sino que también están gravemente
comprometidas con otras personas que las acusan de haber abusado de ellas. El
tratamiento a menudo es largo y caótico y trata de reducir y de aliviar los
síntomas más que de conseguir la integración. A veces, incluso un paciente con
un mal pronóstico mejora lo suficiente con la terapia para sobrellevar el
trastorno y comenzar a dar pasos rápidos hacia la recuperación.
Trastorno de
despersonalización
El trastorno de
despersonalización se caracteriza por sentimientos persistentes o recurrentes
de estar separado del propio cuerpo o de sus procesos mentales.
Una persona con un
trastorno de despersonalización generalmente se siente como si fuera un
observador de su propia vida. Puede sentirse ella misma y sentir al mundo como
irreales y en un sueño.
La despersonalización
puede ser un síntoma de otros trastornos psiquiátricos. De hecho, la
despersonalización es el tercer síntoma psiquiátrico más frecuente (después de
la ansiedad y de la depresión) y a menudo ocurre tras experimentar el individuo
una situación con peligro de muerte como un accidente, un asalto o una lesión o
enfermedad grave. Entendido como un trastorno aislado, el trastorno de
despersonalización no ha sido estudiado ampliamente y sus causas e incidencia
son desconocidas.
Síntomas y diagnóstico
La persona con
despersonalización tiene una percepción distorsionada de su identidad, cuerpo y
vida, lo que la incomoda. A menudo los síntomas son temporales y aparecen al
mismo tiempo que los síntomas de ansiedad, pánico o miedo (fobia). Sin embargo,
los síntomas pueden durar o reaparecer durante muchos años. Las personas con
este trastorno tienen con frecuencia una gran dificultad para describir sus
síntomas y pueden temer o creer que se están trastornando mentalmente.
La despersonalización
puede resultar una molestia menor o pasajera con pocos efectos evidentes sobre
el comportamiento. Algunas personas se pueden ajustar al trastorno de
despersonalización o incluso bloquear su impacto. Otras están continuamente
inmersas en una ansiedad acerca de su estado mental, temerosas de volverse
locas o rumiando las percepciones distorsionadas de su cuerpo y su sentido de
alejamiento de sí mismas y del mundo. La angustia mental les impide
concentrarse en el trabajo o en las rutinas de la vida diaria y pueden volverse
inválidas.
El diagnóstico de
despersonalización se basa en sus síntomas. El médico explora a la persona para
descartar una enfermedad orgánica (como un trastorno epiléptico), abuso de
drogas y la posibilidad de otro trastorno psiquiátrico. Los procedimientos de
entrevista especializada pueden ayudar al médico a reconocer el problema.
Tratamiento y
pronóstico
La sensación de
despersonalización a menudo desaparece con el tratamiento. Éste se justifica
sólo si la situación persiste, reaparece o causa sufrimiento. Han resultado
eficaces la psicoterapia psicodinámica, la terapia conductual y la hipnosis
pero no existe un único tipo de tratamiento que sea eficaz para todas las
personas con un trastorno de despersonalización. Los tranquilizantes y los
antidepresivos pueden ayudar a algunas personas. La despersonalización a menudo
se asocia a otros trastornos mentales que necesitarán ser tratados o es
desencadenada por ellos. Se debe tener en cuenta cualquier tipo de estrés
relacionado con el comienzo (instalación) del trastorno de despersonalización.
Generalmente se
consigue algún grado de alivio. La recuperación completa es posible para muchas
personas, especialmente para aquellas cuyos síntomas ocurren en conexión con
cualquier estrés que pueda identificado durante el tratamiento. Un gran número
de personas con un trastorno de despersonalización no responde bien al tratamiento,
aunque pueden mejorar gradual y espontáneamente.
BIBLIOGRAFÍA
Goldman H. Howard.
Psiquiatría General. Manual
Moderno. 5° edición.2002.