Obligaciones operativas y estratégicas del Sistema Sanitario Colombiano - ¿Olvido u Omisión ?

Generalmente sub-valoramos o desconocemos las obligaciones de las EPS, las cuales tienen dos tipos de obligaciones estratégicas para el sistema general de seguridad social en salud; la primera de ellas es  la "administración del riesgo financiero" y la segunda la "gestión del riego en salud".

 

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Esto que implica?

Las EPS deben garantizar por un lado que los recursos disponibles y recibidos por cuenta del Estado para la administración del POS, sean suficientes y asumen en reemplazo del ESTADO el riesgo financiero que de la operación depende.

La segunda operación estratégica es donde más han fallado, por que es un camino nuevo, sobre lo que no hay nada escrito y que pudiera ser lo más importante del sistema Colombiano y la mayor innovación para el mundo. La gestión del riesgo en salud consiste en una serie de análisis y estudios que llevan a  procedimientos destinados a modificar el comportamiento natural de las enfermedades, lo que implicaría lograr que la gente enferme menos, sufra menos o muera menos por las enfermedades sobre las cuales es posible cambiar los resultados.

Dado que las EPS han fallado en su segunda obligación estratégica tendemos a pensar que simplemente son "intermediarios del estado en la atención de la salud" por lo que deben desaparecer.

Es también necesario recordar que las administradoras de regímenenes especiales, los entes territoriales de salud y en fin todos aquellos que aseguran o pagan por los servicios de salud deberían asumir este mismo rol en cuanto a la gestión del riesgo en salud, lo que actualmente no sucede.

Que sucede con las demás obligaciones?

A las demás obligaciones las denominaremos operativas, siendo  siendo cuatro:

  • Articular los servicios.
  • Garantizar la calidad de los servicios.
  • Representar al afiliado ante el prestador y los demás actores del sistema (Corrección de la asimetría de conocimiento e información).
  • Implementar programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.
  • Entre estas obligaciones operativas, las dos primeras y la última se relacionan básicamente con la garantía de unos servicios adecuadamente articulados, oportunos y suficientes a los afiliados; tanto en lo relacionado con las acciones curativas como en las preventivas.

    La tercera, tal vez de las más importantes; permitiría que el paciente desconocedor de los aspectos técnicos, jurídicos y éticos de la atención en salud y de los intereses propios del mercado, se encuentre des-protegido ante fallas éticas que pudieran afectarlo.

    Estas funciones operativas, con excepción de la tercera, es sobre las que se ha centrado la reforma y son aquellas sobre las que el común de las personas tienen clara consciencia de sus fallas.

    Sobre la representación del afiliado, tercera obligación operativa, la implementación del defensor del usuario es uno de los avances que deberían mantenerse y profundizarse. 

    Cual es la alternativa?

    La alternativa es profundizar en la función real y propósito del aseguramiento, es decir lograr mejores resultados sanitarios al menor precio lo que parcialmente se ha logrado, dado que la insuficiencia de los recursos del POS ha sido asumida por particulares, por lo que no ha afectado al estado de manera directa hasta la fecha.

    Con la reforma quien asumiría la gestión del riesgo en salud?

    No se ve clara la situación, es como si este componente del sistema no existiera en la ley actual, siendo lo más importante o estratégico del futuro de la salud, es dejado de lado para enfocarnos en las obligaciones operativas del aseguramiento, las cuales sí bien son las que para los neófitos en la materia son las más importantes, no son más que la operación de un modelo mucho más complejo.

    Las obligacionescestrategicás son como el cerebro del sistema, las operativas como las piernas; por tanto si despreciamos el cerebro para poner a correr las piernas, emprenderemos pronto una veloz carrera hacia el despeñadero.

    UNETE



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