Un Poco de historia, para calmar la oposición de los Médicos y de los
Hospitales a la creación del Medicare allá por 1965, los creadores del programa
seleccionaron mecanismos de pago diseñados para preservar el Status Quo, pero
como el Medicare se ha expandido y han aumentado los problemas de
permisibilidad y Calidad Médica, han hecho que tal abordaje se torne
insostenible, recientemente los centros y servicios del Medicare anunciaron su
decisión de “ Cesación de pagos a Hospitales para algunas de las atenciones
necesarias por complicaciones evitables-Condiciones que resultan de errores
Médicos o atenciones impropias y que pueden razonablemente ser prevenibles.
Esta regla que implementa un cambio por mandato de asamblea en el reembolso
del hospital, es la última de una serie de pasos que han producido una política
de pago del medicare mucho menos positiva de lo que era.
El Punto de partida para los pagos actuales de Medicare para la asistencia
de pacientes internados es el sistema basado en grupos relacionados por
diagnósticos (DRG) que fue adoptado en 1983por los predecesores de CMS, la
administración financiera de asistencia de salud, ese sistema es considerado
proscriptor, en el hecho de que la cantidad/Cifra pagada al hospital por un
paciente esta arreglada previamente y solo depende del diagnostico y de los
procedimientos mayores reportados al darse de Alta (Baja), que a su vez
delinean el curso a un DRG especifico.
En realidad bajo este sistema los pagos realizados nunca han sido los completamente
esperados, siendo influenciados en cierto modo por lo que le pasa a un paciente
durante su hospitalización (Complicaciones previsibles como Caídas de la cama,
infecciones intra hospitalarias, etc.).
Esto llevo a que se seleccionaran al menos dos condiciones que sean de alto
costo o alto volumen o ambos, resultantes de la asignación de un caso a un DRG
que requiera un pago mayor cuando el paciente presenta una complicación
prevenible, derivando en un diagnostico secundario, lo que podría haber sido
razonablemente prevenido por medio de la aplicación de las Guías
Médicas sobre Medicina basada en la evidencia.
Después de emitir un conjunto de medidas propuestas y comentarios
interesados en la compañía, el comité de expertos decidió el No pago por
desempeño (Costo Oculto de la No calidad) asociados a ocho (8) condiciones
secundarias consideradas como complicaciones evitables de asistencia Médica,
estas condiciones si no estaban presentes al ingreso del paciente, no serán
tenidas en cuenta a la hora de calcular el Pago al Hospital prestador después
de Octubre del 2008.
1) Caída
de la Cama.
2) Embolia
Gaseosa
3) Incompatibilidad
Sanguínea.
4) Infecciones
asociadas a catéteres Vasculares
5) Infecciones
asociadas a catéteres Urinarios.
6) Ulceras
por presión.
7) Mediastinitis
post cirugía Cardiovascular.
8) Complicaciones
evitables durante el acto quirúrgico.
La Nueva regla resultara en que los Prestadores (Hospitales) verán
reducidos sus ingresos por la asistencia de pacientes individuales con
complicaciones evitables (Solo en casos que estas complicaciones evitables
fueran los únicos factores que hagan que un caso tenga que ser recalificado a
un DRG más caro (De Neumonía simple a Neumonía Complicada por ejemplo).
El pago basado en resultados, incluyendo "Pago por rendimiento",
ha sido considerada como una forma de evitar el desperdicio y aumentar el valor
de la salud care. En un convencional de pago por rendimiento contrato, una
pequeña parte (por lo general,
1 a 10%) del reembolso a los proveedores está vinculado a medidas de la calidad
y los costo reservados.
Nuestro Sistema de Salud y los Prestadores.
Cuál sería el costo de llevar esta situación a nuestro País? Como se podría
implementar? Cuáles serían los Ítems prevenibles?
Este es a mí entender el desafío de los próximos años, en relación al Costo
Oculto de la No calidad y el No Pagar por Performance, está preparado nuestro
sistema de Salud y los Prestadores para asumir una situación similar? Como
responderá la Auditoría Médica ante este nuevo desafío?
¿QUE ES EL
COSTO OCULTO?
Cuando
hablamos de MEJORA DE CALIDAD debemos revisar también el concepto de CONTROL
(Control es el proceso de detectar y corregir cambios adversos).
Los
resultados deben ser de la mejor calidad y a un costo razonable, porque la vida
humana no tiene precio.
Se deben
considerar en toda organización Hospitalaria/Sanatorial tres elementos:
1) Estructura:
Es el organigrama del efector e informa sobre la centralización y
descentralización en la toma de desiciones: Director, Subirector, Jefes de
departamentos Médicos y administrativos, Jefes de división, unidad y sección.
2) Producción:
Informa consultas externas, día paciente-internado, consulta en guardia, ecografías,
exámenes de laboratorio, intervenciones quirúrgicas, radiografías, etc.
3) Costos:
Es la suma de todo lo que se gasta para obtener un producto o dar un servicio.
Los costos
de la Calidad son la suma de todos los gastos efectuados para planificar la
calidad, prevenir que se produzcan errores y comprobar que los resultados son
los esperados.
Se denomina INSUMO a
todo lo que se necesita para dar un producto o realizar una tarea.
Se denomina CONSUMO al
material que se utiliza una sola vez.
*
Variables: Medicamentos, sueros, descartables, reactivos, Etc.
*Directos:
Equipo de Salud. (Los que atienden directamente al Paciente)
*indirectos:
Son los Gastos que generan los que No atienden directamente al paciente
(Personal administrativo)
Como
definimos al Costo de la No calidad.
Es la
Valoración económica de las perdidas negativas no mensurables que ocasionan o
podrían ocasionar los fallos de calidad.
Costos
Indirectos de la No Calidad.
Son
intangibles, difíciles de medir, no se detectan en forma inmediata y son
relativos a la pérdida de imagen de la institución y a la insatisfacción del
usuario.
*Altas
demoradas.
*Día Pre
quirúrgico injustificado.
*Demora
diagnostica.
*Estudios
repetidos por perdidas o mala calidad.
*Subutilización
Tecnológica y de estructura física.