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Las Nuevas reglas y el desafío de la Auditoría Médica Hoy
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12/05/2011
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New England Journal of MEDICINA
Un Poco de historia, para calmar la oposición de los Médicos y de los Hospitales a la creación del Medicare allá por 1965, los creadores del programa seleccionaron mecanismos de pago diseñados para preservar el Status Quo, pero como el Medicare se ha expandido y han aumentado los problemas de permisibilidad y Calidad Médica, han hecho que tal abordaje se torne insostenible, recientemente los centros y servicios del Medicare anunciaron su decisión de “ Cesación de pagos a Hospitales para algunas de las atenciones necesarias por complicaciones evitables-Condiciones que resultan de errores Médicos o atenciones impropias y que pueden razonablemente ser prevenibles.
Esta regla que implementa un cambio por mandato de asamblea en el reembolso del hospital, es la última de una serie de pasos que han producido una política de pago del medicare mucho menos positiva de lo que era.
El Punto de partida para los pagos actuales de Medicare para la asistencia de pacientes internados es el sistema basado en grupos relacionados por diagnósticos (DRG) que fue adoptado en 1983por los predecesores de CMS, la administración financiera de asistencia de salud, ese sistema es considerado proscriptor, en el hecho de que la cantidad/Cifra pagada al hospital por un paciente esta arreglada previamente y solo depende del diagnostico y de los procedimientos mayores reportados al darse de Alta (Baja), que a su vez delinean el curso a un DRG especifico.
En realidad bajo este sistema los pagos realizados nunca han sido los completamente esperados, siendo influenciados en cierto modo por lo que le pasa a un paciente durante su hospitalización (Complicaciones previsibles como Caídas de la cama, infecciones intra hospitalarias, etc.).
Esto llevo a que se seleccionaran al menos dos condiciones que sean de alto costo o alto volumen o ambos, resultantes de la asignación de un caso a un DRG que requiera un pago mayor cuando el paciente presenta una complicación prevenible, derivando en un diagnostico secundario, lo que podría haber sido razonablemente prevenido por medio de la aplicación de las Guías Médicas sobre Medicina basada en la evidencia.
Después de emitir un conjunto de medidas propuestas y comentarios interesados en la compañía, el comité de expertos decidió el No pago por desempeño (Costo Oculto de la No calidad) asociados a ocho (8) condiciones secundarias consideradas como complicaciones evitables de asistencia Médica, estas condiciones si no estaban presentes al ingreso del paciente, no serán tenidas en cuenta a la hora de calcular el Pago al Hospital prestador después de Octubre del 2008.
1) Caída de la Cama.
2) Embolia Gaseosa
3) Incompatibilidad Sanguínea.
4) Infecciones asociadas a catéteres Vasculares
5) Infecciones asociadas a catéteres Urinarios.
6) Ulceras por presión.
7) Mediastinitis post cirugía Cardiovascular.
8) Complicaciones evitables durante el acto quirúrgico.
La Nueva regla resultara en que los Prestadores (Hospitales) verán reducidos sus ingresos por la asistencia de pacientes individuales con complicaciones evitables (Solo en casos que estas complicaciones evitables fueran los únicos factores que hagan que un caso tenga que ser recalificado a un DRG más caro (De Neumonía simple a Neumonía Complicada por ejemplo).
El pago basado en resultados, incluyendo "Pago por rendimiento", ha sido considerada como una forma de evitar el desperdicio y aumentar el valor de la salud care. En un convencional de pago por rendimiento contrato, una pequeña parte (por lo general,
1 a 10%) del reembolso a los proveedores está vinculado a medidas de la calidad y los costo reservados.
Nuestro Sistema de Salud y los Prestadores.
Cuál sería el costo de llevar esta situación a nuestro País? Como se podría implementar? Cuáles serían los Ítems prevenibles?
Este es a mí entender el desafío de los próximos años, en relación al Costo Oculto de la No calidad y el No Pagar por Performance, está preparado nuestro sistema de Salud y los Prestadores para asumir una situación similar? Como responderá la Auditoría Médica ante este nuevo desafío?
¿QUE ES EL COSTO OCULTO?
Cuando hablamos de MEJORA DE CALIDAD debemos revisar también el concepto de CONTROL (Control es el proceso de detectar y corregir cambios adversos).
Los resultados deben ser de la mejor calidad y a un costo razonable, porque la vida humana no tiene precio.
Se deben considerar en toda organización Hospitalaria/Sanatorial tres elementos:
1) Estructura: Es el organigrama del efector e informa sobre la centralización y descentralización en la toma de desiciones: Director, Subirector, Jefes de departamentos Médicos y administrativos, Jefes de división, unidad y sección.
2) Producción: Informa consultas externas, día paciente-internado, consulta en guardia, ecografías, exámenes de laboratorio, intervenciones quirúrgicas, radiografías, etc.
3) Costos: Es la suma de todo lo que se gasta para obtener un producto o dar un servicio.
Los costos de la Calidad son la suma de todos los gastos efectuados para planificar la calidad, prevenir que se produzcan errores y comprobar que los resultados son los esperados.
Se denomina INSUMO a todo lo que se necesita para dar un producto o realizar una tarea.
Se denomina CONSUMO al material que se utiliza una sola vez.
El Consumo está dentro del Insumo.
Los componentes del Costo.
Mano de obra: personal, RRHH.
Materia prima: Materiales e insumos.
Gastos generales
* Fijos: Luz, Gas, teléfono, Vigilancia, impuestos.
* Variables: Medicamentos, sueros, descartables, reactivos, Etc.
*Directos: Equipo de Salud. (Los que atienden directamente al Paciente)
*indirectos: Son los Gastos que generan los que No atienden directamente al paciente (Personal administrativo)
Como definimos al Costo de la No calidad.
Es la Valoración económica de las perdidas negativas no mensurables que ocasionan o podrían ocasionar los fallos de calidad.
Costos Indirectos de la No Calidad.
Son intangibles, difíciles de medir, no se detectan en forma inmediata y son relativos a la pérdida de imagen de la institución y a la insatisfacción del usuario.
*Altas demoradas.
*Día Pre quirúrgico injustificado.
*Demora diagnostica.
*Estudios repetidos por perdidas o mala calidad.
*Subutilización Tecnológica y de estructura física.
“Auditoria médica Hoy. “
La Importancia de Medir la gestión.
*Si no se puede medir, no se puede controlar.
*Si no se puede controlar, no se puede gestionar.
*Si no se puede gestionar, no se puede mejorar.
Dr. Jorge Allovero-Manual del Auditor 2010.
Manual del Auditor 2010 - www.manualdelauditor.com.ar
A&A Medical Auditing Solutions.
A.S.A.M.R.O.
Consultas a manualdelauditor.com.ar@gmail.com
Etiquetas: Salud
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