Bioética

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20/02/2013

La Bioética en su sentido más primigenio, una «Ética de la Vida», es un término acuñado por el oncólogo Van Rensselaer Potter, en su famoso artículo de 1970 «Bioethics: The science of survival», definición que reaparecerá en su libro de 1971 Bioethics: Bridge to the future. Una relación entre Medicina, Ecología y Biología con vistas a la supervivencia humana, que después con el obstetra holandés André Hellegers tomará en un sentido distinto, en relación con la ética médica, tal y como planteó en el Instituto Kennedy de Bioética inaugurado en 1971.

Esta disciplina surgió en un momento histórico en el que determinadas ciencias biológicas y tecnologías relacionadas (sobre todo médicas y alimentarias), habían alcanzado un desarrollo muy importante que permitía el aumento exponencial de una cantidad humana cada vez mayor: por aquel entonces cuatro mil millones de habitantes; hoy día siete mil millones. Una situación que planteaba incógnitas sobre la supervivencia de la especie humana en reuniones tales como el Club de Roma de 1974, justo tras la crisis del petróleo de 1973. Ambas posturas originarias serían ejemplo de una Bioética centrada en la relación de la especie humana dentro de la ecología (la de Van Rensselaer Potter) y una Bioética entendida en el sentido tradicional de la Ética, más concretamente de la Ética médica (la de André Hellegers), lo que Gustavo Bueno ha denominado respectivamente como  Bioética anantrópica y Bioética antrópica  en su obra Qué es la Bioética (2001).













En 1974 el Congreso de los E.E.U.U. formó la National Comission for the Protection of Human Subjects of biomedical and behavioral Research, para identificar los principios éticos básicos que orientasen la investigación con seres humanos en biomedicina y estudio de la conducta, con los antecedentes del Código de Nuremberg, de 20 de agosto de 1947, y de la Declaración de Helsinki, de junio de 1964, cuyos caminos sin embargo resultaban de difícil aplicación. En 1979 surgieron sus frutos en forma del denominado Informe Belmont, donde se aceptaron tres principios que sirvan para interpretar algunas reglas específicas: Principio de Autonomía (o Principio del respeto por las Personas), Principio de Beneficencia y Principio de Justicia, orientados al consentimiento informado para el paciente, la evaluación del riesgo y el beneficio y la selección de los sujetos. 





 A ellos le añadieron el mismo año dos de los miembros de la comisión, Tom Beauchamp y James Childress, el principio de no maleficencia en sus Principles of Biomedical Ethics, quedando así en un total de cuatro: Principio de Autonomía, Principio de Beneficencia, Principio de No Maleficencia y Principio de Justicia, herencia de la tradición cristiana y principalmente católica, pese a que también se los ha identificado con las tesis de la moral kantiana; de hecho, los autores consideran el Principio de Autonomía como el fundamental, en línea con la distinción kantiana de la moral como autónoma y no heterónoma, libre de cualquier influencia material y basada en principios internos al individuo, aunque no niegan la libertad externa. En suma, el imperativo categórico kantiano: «obra sólo según una máxima tal que puedas querer al mismo tiempo que se torne ley universal». El Principio de Beneficencia aparece con Beauchamp y Childress como desdoblado y junto a él el de no maleficencia; implica promover el bien y la realización de los demás. El Principio de No Maleficencia sería la obligación de no hacer daño intencionalmente, la máxima hipocrática del primum non nocere. Según la tradición medieval: «haz el bien y evita el mal». Impone así una obligación negativa: la prohibición de hacer el mal o daño. En el caso de la investigación médica, se trata de proteger los derechos ajenos, prevenir los daños a terceras personas o rescatarlas cuando están en peligro.







El Principio de Justicia se refiere a lo que desde la tradición aristotélica se denomina como justicia distributiva; la injusticia conlleva una omisión o comisión que deniega o quita a alguien aquello que le era debido, que le correspondía como suyo, bien sea porque se le ha negado a alguien su derecho o porque la distribución de cargas no ha sido equitativa, lo que influye en leyes fiscales, distribución de recursos, &c. De hecho, Beauchamp y Childress citan el criterio formal atribuido a Aristóteles (casos iguales se deben tratar igualmente y casos desiguales se deben tratar desigualmente). Este formalismo implica de hecho el trato de cada caso, el casuismo.







Además del principalismo de Tom L. Beauchamp y James F. Childress, otros miembros de la comisión, como el jesuita Albert R. Jonsen y el filósofo analítico Stephen Toulmin, formaron el denominado modelo casuístico, inspirado precisamente en el casuísmo español de los siglos XVI y XVII. Una forma de analizar diversas situaciones concretas en los cuales podrían descubrirse principios, oponiéndose así al intelectualismo moral que parecía deducirse del principalismo de Beauchamp y Childress. Esto suponía remontarse a la tradición aristotélica de la deliberación (boúlesis) sobre casos concretos, una ética de la virtud, basada en hábitos, frente a una ética intelectualista, de principios.











Sin embargo, esta distinción entre principalismo y casuísmo en Bioética es artificiosa, pues como ha señalado Gustavo Bueno en Qué es la Bioética, los principios no pueden ser universales a todo (dictum de omni, dictum de nullo) sino que están restringidos a determinadas esferas categoriales, científicas. A su vez, las reglas o casos no son tampoco ajenas a los principios, sino que nos muestran los límites de esos principios y sus diversas aplicaciones, muchas veces contradictorias entre sí. Aunque la Bioética no sea una ciencia, ésta depende de la Biología, la cual no analiza «la vida» sino los tejidos y órganos que componen los organismos vivos. Y es precisamente a esa escala a la que se puede hablar de Bioética y de sus principios: a la escala de sujetos no dotados de autonomía como decía Kant, sino de los individuos humanos definidos según el canon corpóreo individual, heredado de la medicina clásica griega, sin perjuicio otras identidades nuevas (la identidad genética del ADN, por ejemplo). El  principio de autonomía ha de fundarse en un hecho notorio: la diversidad de cerebros de los distintos individuos (un feto nacido anencefálico no puede ser considerado un sujeto parte de la Bioética). Sujetos corpóreos que pertenecen a la esfera de la Ética, en tanto que ésta analiza a estos sujetos de manera individual, y cuyas principales virtudes son la firmeza respecto a uno mismo y la generosidad respecto a los demás, como señaló Espinosa en su Ética.









Un caso particular de esta individualidad corpórea es sin duda una cuestión de gran actualidad, la de los gemelos siameses profundos, es decir, aquellos fetos unidos por alguna parte de su cuerpo, que planteaban más que nunca la pertinencia o no del canon prototípico humano. El Principio de Autonomía se ve seriamente comprometido ante casos como éstos, donde la propia denominación de gemelos siameses presupone que se trata de dos individuos que se concibieron por separado y, accidentalmente, nacieron unidos, pese a que hoy día se sabe que el feto puede sufrir alteraciones ontogenéticas (posiciones gravitacionales maternas, por ejemplo) que formen un solo individuo. 





De hecho, es difícil aplicar no sólo el principio de autonomía, sino también artículos como los 13, 16 y 20 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos, que reconocen a las personas el derecho a la libre circulación y residencia, la libertad de casarse y formar una familia y la libertad de asociación, a dos personas que permanecen unidas en un mismo cuerpo y que por lo tanto no pueden ni desplazarse libremente, ni contraer matrimonio libremente, ni tampoco elegir libremente una asociación distinta cada uno de ellos. La decisión que suelen tomar los médicos en estos casos es separarlos, inspirada en el espiritualismo corporeísta de nuestra tradición cristiana, que supone que a cada persona le corresponde un solo cuerpo individual. Como señaló el Padre Feijoo en el siglo XVIII: «Dos fetos conglutinados, no es un cuerpo sólo, sino dos cuerpos conglutinados, porque cada feto es un cuerpo: y negar una verdad tan clara, es extravagancia suprema» (Feijoo, B. J.,  «Paradojas políticas y morales», Teatro Crítico Universal, Tomo VI [1734], Discurso 1º, Paradoja Catorce.)







Por otro lado, el principio de beneficencia se basa en la Regla de Galeno, es decir: las partes constitutivas de los distintos sujetos humanos, incluso los fallecidos, son permutables entre sí mediante transplantes, lo que facilitaría el fortalecimiento ético de esos sujetos. El principio de beneficencia y su desdoble en sentido negativo, el principio de no maleficencia, inciden en minimizar los riesgos para el paciente (un caso límite sería el de los gemelos siameses, a quienes no habría que operar si su salud está en claro riesgo de ser separados), y sin duda el mayor mal es la muerte del paciente, y concretamente la de los más desfavorecidos, los no natos. Por lo tanto, el aborto sería uno de los mayores males a combatir desde el principio de beneficencia. >La regla fundamental sería el «no matarás», el promover la fortaleza del paciente (la Medicina no puede hacer pasar de la salud a la enfermedad), que resulta pervertida sin embargo al nivel de la denominada «muerte digna» o eutanasia, así como en el caso del aborto.











De hecho, la legislación actual sobre el aborto que propone una ley de plazos tiene una raigambre metafísica, la de la «animación retardada» que supone la perspectiva aristotélica-escolástica (40 días el feto masculino, 90 el femenino). Pero ya en el siglo XVIII entre nosotros, siguiendo similares planteamientos escolásticos, el Padre Feijoo había enmendado la posición de Aristóteles sobre la animación retardada afirmando que el feto se nutre desde el momento de la concepción, y como en el hombre no puede haber forma vegetativa distinta de la sensitiva y la racional, estará vivo como ser humano desde el momento de la concepción. Por lo tanto, el aborto no sería justificable en ningún caso, máxime como sabemos, desde la perspectiva materialista, que el resultado de la fecundación del óvulo con el espermatozoide está orientado finalísticamente (en el sentido de la finalidad objetiva) al nacimiento de un nuevo ser humano, por lo que en un proceso que no admite saltos desde un punto de vista biológico es siempre un continuo, sólo pueden establecerse plazos de forma pragmática y desde situaciones externas a este proceso.





Esta no maleficencia no incluiría en principio al resto de seres vivos, en tanto que se suponen subordinados al servicio de las necesidades humanas. En todo caso, la regla de este principio será la no depredación de la naturaleza, pues tanto animales como plantas son necesarios para la vida humana. El límite del principio de no maleficencia se encuentra en el cadáver total, que no pertenecería a la Bioética, salvo en tanto que partes suyas como los tejidos o los órganos transplantables o reinsertables en sujetos vivos. Idea de muerte que no tiene aún hoy una concreción científica, a pesar de los instrumentos de que dispone la medicina actual: ni el encefalograma plano ni el espejo empañado en otros tiempos son señales completamente certeras de fallecimiento.







Respecto al principio de justicia, ha de considerarse como principio meramente formal, puesto que es imposible la igualdad entre individuos; la igualdad ha de resolverse en virtud de algún contexto determinado: igualdad económica, de altura, de peso, etc. Ya Aristóteles aplicaba la justicia conmutativa a los libres, los iguales, frente a los esclavos, lo que implica una justicia distributiva donde se ha otorgado «a cada uno lo suyo» previamente, un orden previo que puede ser injusto. De hecho, no hay clonación absoluta, en virtud del principio de identidad de los indiscernibles de Leibniz, y debe evitarse la clonación de individuos completos si ello supone, como se ha ido demostrando hasta el momento, que estos individuos nacen más decrépitos que su original biológico.







Como vemos, estos principios y sus reglas determinan aplicaciones muy diversas y contradictorias entre sí en otros casos. El famoso caso del tetrapléjico Sampedro, que murió fruto de un «suicidio asistido» por sus parientes que le cuidaban para acabar con su sufrimiento «renunciando a su cuerpo». Pero semejantes argumentaciones no sólo se realizan desde postulados espiritualistas sino que piden el principio: el «sufrimiento» de Sampedro no le impidió mantener una considerable vida social, y su «libre decisión» fue en realidad fruto de un largo proceso en el que varios periodistas oportunistas que vieron en el caso un filón informativo junto a sus familiares, en el que Sampedro fue inducido a pensar que lo mejor para todos era que llegase su muerte, convirtiendo así su libertad en prácticamente cero. En resumen, el caso demostró una falta absoluta de generosidad por parte de quienes indujeron a la muerte a Sampedro, pervirtiendo así el principio de no maleficencia en nombre de un concepto tan oscuro como la «buena muerte o eutanasia. Algo que también realizó el famoso Doctor Montes en las Urgencias del Hospital Severo Ochoa de Leganés. 





O el caso reciente del presidente de Venezuela, Hugo Chávez, quien ha sido sometido a cuatro intervenciones quirúrgicas para extirpar un tumor cancerígeno y pese a ello aún no se considera restablecido. Desde la perspectiva de un comité de Bioética de cualquier hospital del mundo, semejante proceder se considerará un «encarnizamiento terapéutico», pues cuando un enfermo que ha desarrollado un cáncer no responde favorablemente ante la primera cirugía para extirparle el tumor, se le considera ya incurable y se le envía a su casa, aplicándosele a lo sumo cuidados paliativos. Pero en el caso del presidente venezolano confluyen causas políticas (como en cualquier caso bioético) especiales: la muerte de Chávez, en caso de que éste se encuentre ya en situación terminal e irreversible, provocará un vacío de poder cuyos efectos sólo pueden mitigarse alargando su vida.

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