El Control fiscal de los recursos de salud en Colombia (2a. parte) - Política Nacional - Reeditor.com

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Este documento registra algunos aspectos relevantes de pronunciamientos que ha hecho la actual administración de la Contraloría General de la República a la cabeza de Sandra Morelli Rico, en diferentes escenarios (Corte Constitucional, Consejo de Estado, Senado de la República, Cámara de Representantes, medios de comunicación), así como de algunas funciones de advertencia dirigidas por esta agencia de control a algunos de los actores intervinientes en el sistema de salud colombiano, relacionadas con la operación de dicho sistema desde la perspectiva del control fiscal.

En este consolidado, se consigna la posición de la Contraloría General de la República frente a algunos temas relacionados con el sistema de salud, posición siempre fronterizada por el ordenamiento jurídico vigente en Colombia. Se abordan, entre otros aspectos, los siguientes:

· Funciones de la Contraloría General de la República en el control de los recursos públicos de la salud

· Actuaciones de la Contraloría General de la República en el control de los recursos públicos de la salud

· Parafiscalidad de los recursos de la salud

· Responsabilidades fiscales de los actores del sistema

· Situación Financiera de las Empresas Promotoras de Salud

· La liquidez del sistema de salud

· La capitalización de las Empresas Promotoras de Salud

· El uso eventual de una “operación acordeón” en la actual crisis del sistema de salud

· El aseguramiento a cargo de las Empresas Promotoras de Salud

· La Unidad de Pago por Capitación (UPC) del sistema de salud

5. SITUACION FINANCIERA DE LAS EMPRESAS PROMOTORAS DE SALUD

De acuerdo con el Informe recientemente presentado por la Superintendencia Nacional de Salud al Congreso de la República, tanto al Senado como a la Cámara de Representantes en el mes de agosto de 2012, la situación financiera tanto de las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo como las del Subsidiado que han reportado sus informes, presenta un mayor deterioro al que venía informándose a la opinión pública por los distintos medios. No obstante la falta de información clara, completa y fidedigna de parte de algunas EPS ha sido una constante. Ya desde hace casi dos años la Viceministra de Salud del momento, denunció una serie de inconsistencias billonarias de las EPS tanto del régimen contributivo como del subsidiado respecto de la información reportada para el cálculo de la UPC. Hoy con sorpresa se observa que se mantienen situaciones de no reporte de información o de información inconsistente, de algunas EPS que siguen recibiendo recursos públicos destinados a la salud de los colombianos.

Este ente de control fiscal observa cómo del análisis de la información revelada aparece un desfase entre los ingresos, costos y gastos en los dos regímenes y aún, no se cuenta con la presentación de una situación clara del estado financiero de las EPS que permitan garantizar la operación corriente y en consecuencia, el acceso a la prestación de los servicios de salud por parte de los usuarios del Sistema.

Con base en el precitado reciente informe, se infiere que el 61% de las EPS no tiene recursos líquidos para funcionar. Adicionalmente, según el informe de solvencia presentado, 44 de las 72 EPS registran un margen de solvencia negativo y no cuentan con la capacidad financiera y los requisitos previstos en la ley para operar como EPS.

A este respecto, en el marco de los establecido en los Decretos 574 y 1698 de 2007, las EPS del Régimen Contributivo deben mantener un patrimonio técnico superior al margen de solvencia a fin de garantizar las condiciones financieras, reales y determinar la capacidad para el cumplimiento de las obligaciones y con base en los Decretos 1485 de 1994 y 574 de 2007, las EPS deben acreditar un capital mínimo.

Sobre el particular, llama la atención que de las 24 EPS del régimen contributivo que reportan información, solo 10 supuestamente cumplen con los indicadores financieros. Lo anterior implica que hay un número significativo de entidades promotoras de salud que sin cumplir la normatividad siguen recibiendo y manejando recursos públicos (recursos de la salud).

El panorama en el régimen Subsidiado sobre el cumplimiento de los indicadores conforme lo disponen los Decretos 882 de 1998 y 1804 de 1999, sobre margen de solvencia y patrimonio mínimo por parte de las EPS que operan este régimen, no es más alentador.

Es así como al tenor de lo informado recientemente por la Superintendencia de Salud, de las 22 EPS sin actuación administrativa, únicamente 6 cumplen con los indicadores y de las 15 EPS con Medida Cautelar de Vigilancia Especial, solamente 5 cumplen con los dos indicadores, el de margen de solvencia y patrimonio mínimo.

En ambos regímenes, llama la atención además de los altos niveles de endeudamiento, el no poder contar con los reportes de las Entidades Intervenidas; eso podría dar mejor claridad al análisis sobre los resultados de la intervención.

Adicional a lo anterior, de acuerdo con la información reportada por las Entidades Territoriales, las cuentas por pagar, se incrementaron del año 2010 al 2011 en un 21.6% debido, principalmente, a que con las acciones adelantadas por la Superintendencia Nacional de Salud la cantidad de sujetos que reportan su información ha aumentado, y eso que aún faltan Entidades por reportar.

Preocupa entonces, no contar con la información cierta y total que permita establecer de manera clara y contundente la situación actual de solvencia de las Entidades del sector con base en la legislación vigente, así como conocer el impacto sobre los estados financieros de todas las EPS de la aplicación de las normas sobre provisión de cartera de difícil o dudoso cobro, incluyendo la información de lo adeudado realmente por los Entes territoriales a las EPS, información con la que tampoco se cuenta con claridad.

Esta situación deja un panorama complejo, pues con base en las cifras presentadas, no puede afirmarse que se tenga de manera consistente e integral, la información financiera con base en la cual puedan adoptarse decisiones acertadas que conduzcan a la solución a la crisis del sector.

De otro lado y sobre la base de los reportes efectuados, podemos decir que más de la mitad de las EPS incumplen con los requisitos para continuar operando.

La situación así descrita por la entidad responsable del control sectorial para el sistema de salud, motivó a que la CGR generase inmediatamente una nueva Función de Advertencia tanto al Ministerio de Salud y de la Protección Social como a la misma la Superintendencia Nacional de Salud, a fin que no escatimaran esfuerzos para la búsqueda y consecución, a la mayor brevedad posible, de información cierta y completa, de la totalidad de actores del sistema, que permita la toma de decisiones adecuadas y certeras con base en la normatividad vigente.

La CGR considera en ese sentido que la alteración de las reglas de juego actuales, producto de reformas sin que se conozca rápidamente el verdadero impacto de hacer una adecuada supervisión y control por parte de la Superintendencia Nacional de Salud sobre los estados financieros de las EPS, aplicando las medidas prudenciales y los institutos de salvamento que correspondan en orden a determinar y propender por el cumplimiento real de los indicadores actuales, podría generar en el futuro eventuales contingencias para el Estado y para el patrimonio público, derivadas de decisiones adoptadas con base en reformas y disposiciones nuevas.

Por su parte la Superintendencia Financiera afirma que no ha podido recibir aún a las EPS, para hacer la supervisión y control desde el punto financiero. Al parecer ninguna ha cumplido con los estándares necesarios para dar ese paso como lo contempla la legislación aplicable y el Gobierno Nacional no ha reglamentado aún dicho tránsito. La supervisión de las EPS sigue siendo efectuada con los bajos estándares que han facilitado a las EPS la distracción de los recursos públicos, haciendo caso omiso al cumplimiento de sus deberes constitucionales y legales, situaciones para las cuales esta Contraloría ha hecho las advertencias y denuncias correspondientes, sin perjuicio de los procesos de responsabilidad fiscal que tiene en curso.

6. LA LIQUIDEZ DEL SISTEMA DE SALUD

En cuanto a los problemas de liquidez del sistema, cabe recordar la fecha de expedición de la ley 1438 de 2011 fue el 19 de enero de ese año, y en esa ley ya se otorgaba la expresa facultad de hacer giros directos a las IPS, sin embargo las medidas reglamentarias han sido muy posteriores, y otras que se anuncian aún están por ser expedidas.

Lo cierto es que ha sido la CGR la que de manera oportuna ha venido alertando sobre la existencia de billonarias cifras de recursos retenidos en las cuentas maestras de las entidades territoriales y de la liquidez del FOSYGA para superar esta situación. También ha sido esta entidad la que ha planteado que cualquier tipo de salvamento ha de hacerse teniendo en cuenta que:

· Los operadores de la salud ingresaron al sistema dentro de un determinado marco jurídico y permanecieron voluntariamente a pesar de sus eventuales modificaciones Su idoneidad financiera ha de ser evaluada a la luz de las normas vigentes y no a la luz de nuevos parámetros que eventualmente se establezcan a futuro, pues ello podría constituir una conducta clasificable internacionalmente como de expropiación indirecta.

· No existe ninguna justificación para no exigir inmediatamente o no haberlo hecho en el pasado, el cumplimiento de los requisitos financieros que la ley imponía en su momento. Las omisiones en esta materia han de comportar sanciones a la autoridad omisiva. La demora en trasladar estas funciones a la Superintendencia Financiera no encuentra motivaciones que la CGR esté dispuesta a aceptar, hasta este momento.

· Las intervenciones realizadas por la Superintendencia Nacional de Salud no responden a parámetros uniformes, su excesiva duración en el tiempo da cuenta de improvisación, y eventualmente de la pertinencia de decisiones de liquidación, no de intervención.

· Genera gran preocupación planteamientos consistentes en que se quedaran las EPS “más fuertes”, ello porque hoy en día no hay, con base en la precaria información de la Superintendencia, ninguna certeza en cuanto a cumplimiento de requisitos de patrimonio técnico o margen de solvencia. Es más, hay algunas que anuncian su situación de inequidad, sin que desde el Ministerio de Salud se hayan adoptado correctivos. Estas imputan responsabilidad al Estado y no se ha adelantado la más mínima actuación para verificar la veracidad de lo allí afirmado.

· Por lo demás, la falta de criterios claros en esta materia, puede generar inequidades y arbitrariedad.

7. LA CAPITALIZACION DE LAS EMPRESAS PROMOTRAS DE SALUD

La CGR ha sido suficientemente explícita a través de los pronunciamientos en los que ha manifestado de manera enfática que no se pueden utilizar los recursos públicos para salvar a las EPS, contrario a lo que se anunció en diferentes escenarios como mecanismo para sacar a flote estos operadores fiscales que no han cumplido la tarea de proveer la salud a los colombianos a través de la función como aseguradoras.

Para la CGR es claro que los únicos recursos que se pueden generar desde lo público para estas entidades son recursos de créditos, pero en ningún momento y bajo ninguna circunstancia se pueden hacer donaciones de recursos públicos para financiar a las EPS.

En síntesis, los actuales dueños, administradores o titulares de cualquier otro derecho respecto de las EPS, deberán sanear con recursos propios, así sean provenientes de líneas de créditos creadas por el Estado, y eso si a las tasas y con las garantías que protejan adecuadamente los recursos públicos. Solo así sería viable el salvamento de cualquier EPS, y en todo caso deberán de actuar como aseguradores y no meros intermediarios, pero nunca se podrán operar estos esquemas de salvamento con recursos públicos bajo la figura de la donación.

De otro lado es importante tener en cuenta que la entrega de capital de trabajo a entes privados no puede hacerse a título gratuito, salvo que la Constitución o la ley lo permita. En este sentido los parámetros bajo los cuales se pueda o no capitalizar con recursos públicos la Nueva EPS, son diferentes a los de la capitalización de Caprecom, a la de una EPS cooperativa o a la de una EPS privada.

8. EL USO EVENTUAL DE UNA “OPERACIÓN ACORDEON” EN LA ACTUAL CRISIS DE LA SALUD

Al decretarse la Emergencia Económica por el Estado Colombiano en el año 1998, se establecieron medidas especiales para restablecer la confianza del público ahorrador en el sistema financiero y restablecer el sistema de pagos, contando con la institucionalidad existente vgr, la Superintendencia Bancaria (hoy Superintendencia Financiera) el fortalecimiento del Fondo de Garantías de Instituciones Financieras -FOGAFIN-, y la aplicación de medidas de excepción adoptadas por este Fondo para el rescate del sector financiero entre estas las llamadas "operación acordeón", mediante la Resolución No 6 de 1999. Esta operación no consiste en cosa alguna que en el privilegio de la protección del ahorro y no de los accionistas o dueños de las Instituciones Financieras, quienes al no estar dispuestos a capitalizar a las entidades de las que eran dueños tuvieron que perder su propiedad en aras de que fuera el Estado el que con recursos públicos pusiera los recursos necesarios para responder por los ahorros de millones de colombianos que vieron durante la crisis mencionado, amenazados sus ahorros por falta de respaldo patrimonial de las instituciones financieras en donde tenían sus depósitos.

En este caso lo que está en juego es la salud de los colombianos y los recursos públicos que se entregan a unas EPS no suficientemente solventes, que pueden estar utilizando tales recursos que tienen una destinación constitucional exclusiva en actividades propias de los empresarios dueños de las aseguradoras.

En este sentido cualquier figura puede ser utilizada metafóricamente. Sin embargo debe ser claro para los operadores jurídicos que los recursos de la salud deben cumplir con el mandato constitucional y que los recursos públicos que se destinen para apoyar a los empresarios de la salud deben estar sujetos a una serie de seguridades que no impliquen por su parte la violación del artículo 355 de la Constitucional Nacional. Mal podría conducirse a una solidaridad en las pérdidas de los dueños de las EPS y una privatización de sus utilidades.

Hay igualmente que distinguir con claridad que una cosa es la solvencia de una aseguradora y otra que la misma cuente con la liquidez para la prestación del servicio para el cual el Estado le ha concedido la licencia de operar. La liquidez de los recursos de las EPS ha sido materia de diversas disposiciones. Cosa diferente es que esa liquidez se haya distraído en operaciones no relacionadas con su función de aseguradoras y se haya invertido en activos fijos o en actividades diferentes a la prestación del servicio que les corresponde, tal y como se ha venido mencionando en este documento. Mal podría entonces generarse una situación de riesgo moral en el sistema, asegurando una mayor liquidez a las EPS sin que primero aseguren unos niveles de patrimonio adecuado y restituyan la liquidez que desviaron.

En todo caso, no corresponde a la CGR opinar sobre la viabilidad de una u otra medida para conjurar la crisis del sector de la salud. Corresponde al Gobierno y al legislativo adoptar las leyes y medidas que consideren conveniente y a la Contraloría ejercer el control posterior y selectivo sobre su ejecución, estando en todo caso alerta a la correcta destinación y uso de los recursos públicos.

[1] Médico Cirujano y Especialista en Gerencia de Servicios de Salud (Universidad del Norte, Barranquilla). Especialista en Seguridad Social Latinoamericana (Centro Interamericano de Estudios en Seguridad Social, CIESS, México D.F.). Consejero Nacional de Seguridad Social en Salud (1997-2004). Asesor de la Contraloría General de la República.

[2] Literal f del artículo 156 de la Ley 100 de 1993

[3] Artículo 182 de la Ley 100 de 1993

[4] Numeral 3 del artículo 7 de la Ley 1122 de 2007