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Bioética y psiquiatría
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11/08/2012
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W.D Ross desarrolló una teoría destinada a ayudar en la resolución de problemas de conflictos entre principios. Contrapone los deberes “prima facie” (prioritario) a los deberes reales. El deber prima facie es prioritario, a no ser que entre en conflicto con un deber igual o más urgente. Un deber prima facie siempre es correcto y obliga, siendo indiferentes los demás aspectos y no se ve superado ni condicionado por otras exigencias morales que entren en competencia. Un deber real queda determinado por el examen del peso respectivo de los deberes prima facie en competencia.
Así: si un psiquiatra se enfrenta a deberes de confidencialidad, de no maleficencia y de beneficencia, ¿debe transgredir la confidencialidad?
Hay autores que afirman que la confidencialidad sólo tiene una excepción: “cuando un tribunal de justicia ordene al médico revelar información” ó la posibilidad de riesgo público masivo ocasionado por el paciente.
Hay que recurrir a la especificación y reforma moral. Los principios morales deben ser especificados para cada contexto. En ética biomédica es fundamental una especificación progresiva, sobre todo en la formulación de un programa público e institucional. Por ejemplo: parece legitimo tener en consideración un rechazo al tratamiento, cuando está en juego un significativo beneficio de salud en aquellos pacientes con un trastorno transitorio o un nivel de competencia disminuido, y casos similares. Sería demasiado rígida una doctrina que afirmara que siempre hay que aceptar un rechazo, pero resultaría arbitrario hacerlo en unos casos y no en otros sin unos criterios razonables.
En todo caso, las especificaciones propuestas pueden examinarse en la práctica y comentarse con otros profesionales que trabajan en circunstancias similares.
8. Moralidad profesional
8.1 Paternalismo médico
La esencia del paternalismo es soslayar la autonomía de una persona con la intención de proporcionarle un beneficio médico.
Para Beauchamp, ejemplos de paternalismo son: el internamiento forzoso en instituciones para recibir un tratamiento, los intervenciones para detener los suicidios “racionales”, la reanimación de pacientes que hayan pedido que no se les reanime, la ocultación de información médica solicitada por los pacientes, los cuidados psiquiátricos forzosos y la denegación de un tratamiento innovador a los pacientes que deseen probarlo.
Los filósofos y abogados han apoyado el punto de vista de que las intervenciones sólo pueden ser válidas cuando los pacientes sean de alguna manera incapaces de elegir voluntariamente ó de realizar acciones autónomas.
Para otros, defensores del paternalismo, éste está justificado si, y solo si, los daños que se eviten a la persona sean mayores que los daños o afrentas (si las hubo) causadas por la interferencia en su libertad.
La fuente fundamental de diferencias entre los partidarios y detractores del paternalismo descansa en el énfasis que cada uno concede a la capacidad para la acción autónoma de los pacientes que realizan “una elección”.
8.2 Ética en la vida profesional
La mayoría de las profesiones suponen, al menos implícitamente, una moralidad profesional con pautas de conducta aceptadas ampliamente. El reciente interés por el tema de las relaciones sexuales entre psicoterapeutas y pacientes, surgió en un contexto en el que los puntos de vista morales ya se encontraban muy presentes en la profesión. En los últimos años ha aumentado la educación formal y los intentos de codificación de la moralidad profesional.
La moralidad presente en dichos códigos incluye la responsabilidad hacia el paciente, ó hacia el sujeto de investigación (consentimiento informado, confidencialidad, respeto a la intimidad), responsabilidad hacia la sociedad, hacia los compañeros, patronos y las fuentes de financiación. Pero los patrones morales, deben ser distinguidos de los patrones legales. La ley especifica la conducta permisible (lo que uno tiene derecho a hacer) mientras que la moralidad especifica la conducta obligatoria e ideal (lo que es correcto y lo que es mejor hacer). La medicina y la ley tiene a veces orientaciones diferentes.
Confluencia entre bioética y psiquiatría:
Existen varias preguntas éticas que se plantea un psiquiatra entre ellas se encuentran las siguientes: ¿Miramos (los psiquiatras) la relación riesgo/beneficio al indicar la hospitalización psiquiátrica?, ¿Se atenta a la dignidad de la persona al utilizar la contención mecánica? ó ¿al aislar al paciente del medio social durante más tiempo del estrictamente necesario? ó ¿si a los pacientes crónicos, por una supuesta laborterapia se les ocupa en las labores más ingratas?, ¿se cuenta con la aparición de disquinesia tardía al prescribir neurolépticos a largo plazo?, y ¿se advierte suficientemente a los pacientes de los efectos secundarios de los fármacos?; en la psicoterapia, existe el riesgo de influir en creencias y valores del paciente: ¿nos preguntamos si nuestra influencia está siendo abusiva y estamos manipulando al paciente?, en investigación: ¿se valora la relación riesgo/beneficio para los pacientes?, etc.
Además, para valorar cualquier aspecto ético en psiquiatría, hay que tener en cuenta cuatro características de esta disciplina:
1. El psiquiatra tiene que valorar el estado mental de otros y emitir un juicio, lo cual implica gran responsabilidad porque puede suponer una estigmatización de por vida o porque el diagnóstico conduzca una perdida legal de libertad: en psiquiatría la neutralidad es difícil de mantener.
2. La psiquiatría está cargada de ambigüedades: es difícil precisar los límites de la normalidad psíquica; en el fenómeno psicopatológico coexisten lo biológico y lo psicosocial, lo cual dificulta su aprehensión objetiva.
3. El objeto de la psiquiatría es la conducta humana, frente a la cual no es posible que el paciente ponga distancia, ya que sujeto y trastorno son una misma cosa (las psicosis se caracterizan generalmente por una falta de conciencia de enfermedad). El paciente psiquiátrico ofrece al examen su malestar, su intimidad y su propia historia.
4. En psiquiatría la relación médico-paciente es un instrumento de exploración y de tratamiento (la situación de indefensión del paciente puede ser mayor aún que en otras ramas de la Medicina).
Cuestiones éticas en psiquiatría
Fundamentalmente son tres:
1. Dudas hacia la eficacia de la psicoterapia. Desde 1950 ha habido un “ataque contra Freud”, acusando a la psicoterapia de “no científica”. Ello, junto con la aparición de otros tratamientos psicofarmacológicos, ha provocado la aparición de problemas éticos acerca de la legitimidad de la psicoterapia por un lado, y del posible abuso del tratamiento farmacológico, por otro. También se admite, cada vez más, que tanto la psicoterapia como el psicoterapeuta son de todo menos neutrales en cuanto a valores se refiere
2. La “nueva economía” de la medicina. La gestión asistencial ha suscitado dilemas al insistir en las opciones terapéuticas con una mayor rentabilidad y más “necesarias desde el punto de vista médico”. El recorte de gastos en salud mental, para proporcionar asistencia al mayor número posible de pacientes, es un deseo noble pero plantea problemas éticos.
3. La aparición de nuevos fármacos. Implicaciones éticas de los posibles “fármacos de diseño” en el futuro, inductores de significativos cambios en la personalidad a voluntad, son grandes, como también lo es la pregunta de ¿quién debería prescribirlos?
Por otro lado, si es aún difícil la introducción de normas y protocolos que garanticen la eticidad de la practica médica en general, es fácil adivinar las resistencias, las trabas, las confusiones en la atención psiquiátrica, donde los pacientes más graves –los psicóticos- han sido considerados, cuando menos, unos menores más ó menos perversos precisados de tutela de por vida, y los menos graves –los neuróticos-, unos inmaduros inestables y de poco fiar.
En un estudio sobre actitudes de los psiquiatras en su práctica (estudio internacional, que en España se pasó al 50% los psiquiatras), el 18% de los psiquiatras españoles encuestados consideran que en España no se respetan los derechos de los pacientes. Entre 13-16% conocen casos de abusos por motivos ideológicos o raciales. El porcentaje de los psiquiatras que conocen la existencia de abusos sexuales a pacientes es del 58%. Los psiquiatras encuestados tienden a adoptar una ética paternalista en la que prima la supuesta protección del paciente visto como un incapaz, sobre el respeto a sus derechos como persona.
En nuestro país, la preocupación por las cuestiones éticas es reciente, surge sobre todo como un mecanismo defensivo de los médicos frente a la judicialización de la sociedad, y por el aumento de exigencias de una población que se ha hecho más culta, más conocedora de sus derechos. A modo de propuesta, los principios éticos no pueden reducirse a una declaración de intenciones. El conocimiento de la legalidad, y de los imperativos éticos que acechan la practica psiquiátrica (sea en Hospital de Día, Centros de Salud Mental, en psicoterapia, o en Unidades de Hospitalización) se hace imprescindible para los profesionales de la salud mental; por el respeto que se debe a unas personas más vulnerables, por una mayor seguridad, y para favorecer la profesionalidad del psiquiatra.
Como botón de muestra, basta señalar un reciente articulo publicado en EL MUNDO, donde la OMS denuncia que los enfermos internados en centros psiquiátricos sufren violaciones de los derechos humanos que van desde la falta de respeto a la privacidad hasta la exposición a graves tratamientos degradantes; señala la OMS que estas violaciones se dan tanto en países industrializados como en países en vías de desarrollo.
Los problemas éticos relacionados con el diagnóstico psiquiátrico son inseparables de los conflictos éticos generados por la propia concepción de la enfermedad mental, en cuanto a sus límites y características específicas. El diagnóstico en psiquiatría, como en otras especialidades médicas, es el soporte y fundamento de partida del "acto psiquiátrico" y por tanto indica la intervención psiquiátrica, delimita el grupo de sujetos susceptibles de actuación psiquiátrica y señala los métodos de tratamiento susceptibles de uso. (1)
Ciertamente, el problema ético del diagnóstico, radica en que interviene la voluntad humana en su realización, y, por tanto, surge el peligro de "mal uso" o de "abuso" del diagnostico, es decir, una mala aplicación consciente de categorías diagnósticas a quienes no les corresponden, con el consiguiente riesgo de sufrir los efectos perjudiciales del diagnóstico: la pérdida de la libertad personal y el sometimiento a ambientes y tratamiento psiquiátricos perniciosos; la posibilidad de quedar "etiquetado" para toda la vida; o una serie de desventajas sociales y legales (desde la declaración de incapacidad civil, hasta, en circunstancias extremas como en la época nazi, la muerte). (1, 2)
Hemos hablado de diagnósticos erróneos. Estos se pueden originar a través de dos vías, fundamentalmente:
1. de forma intencionada: el psiquiatra aplica un diagnostico psiquiátrico convencional a quien no está afecto de enfermedad, con fines no médicos, por ejemplo, la presión de una familia que pretende hospitalizar a un miembro problemático o la presión de autoridades políticas que desean ingresar a un disidente molesto (como veremos posteriormente, esto se ha dado de hecho); a demanda del propio individuo: un diagnóstico que conlleve la hospitalización puede protegerle de un destino más desfavorable, como la cárcel en el caso de un delincuente; la mujer que desea abortar sin estar enferma mental, etc. En ambos casos de diagnostico erróneo, se produce un daño: en el primer caso, para la persona, en el segundo, para la integridad de la profesión.
2. de forma no intencionada. Estos son más sutiles e insidiosos (en los anteriores estaba claro que son contrarios a la ética) y resultan más difíciles de identificar y suprimir. En el proceso diagnóstico influyen necesidades, presiones y compromisos no médicos que llegan a la conciencia del psiquiatra sólo parcialmente. El hecho de que los psiquiatras, por comodidad, se permitan funcionar como si no tuvieran ninguna conciencia de este hecho, o eludan la responsabilidad de fortalecerla, concede a este tipo de diagnóstico erróneo un enorme interés ético.
Estos diagnósticos erróneos no intencionados, son diferentes de las equivocaciones en el diagnóstico, que pueden ser resultado de un proceso en el cual, por carecer de información adecuada sobre el paciente o sobre de la enfermedad o por falta de la preparación pertinente, el psiquiatra diagnostica indebidamente a un paciente que debería ser catalogado de otro modo. En la mayoría de los diagnósticos erróneos no intencionados se pueden identificar tres orígenes, básicamente, que desarrollamos a continuación.
LIMITACIONES INHERENTES A LOS PROCESOS DIAGNOSTICOS
El origen más elemental de un diagnóstico erróneo, radica en que es muy fácil equivocarse en el proceso diagnostico. En este proceso se ha demostrado que existe una escasa o dudosa fiabilidad, una inconsistencia y tendencia a cambios, frecuentes sesgos, y un uso de criterios subjetivos (“la comprensibilidad” del paciente, su “comportamiento peculiar”, la valoración por el psiquiatra de “su propia intuición” etc.).
Además, según Scheff, los médicos en general consideran que un “error de tipo 2” (aceptar una hipótesis falsa) es menos peligroso que un “error de tipo 1” (rechazar una hipótesis cierta), por ello puede haber situaciones en las que se emitan diagnósticos psiquiátricos en situaciones que no implican ninguna alteración de la salud mental.
Muchas limitaciones se han suavizado considerablemente con la introducción de los sistemas y manuales de clasificación diagnóstica que emplean criterios relativamente objetivos para el diagnostico de las enfermedades mentales (sobre todo el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) de la American Psychiatric Association). No obstante, aunque cuenta con un creciente apoyo en la investigación científica, el diagnóstico psiquiátrico sigue siendo un proceso vulnerable al error, y el psiquiatra que lo emite debe recordar sus limitaciones con humildad y ha de mantenerse dispuesto a revisar las decisiones diagnosticadas y a admitir su carácter falible. En el mejor de los casos, los psiquiatras no superan a sus herramientas, y, para ser conscientes de sus propias limitaciones deben reconocer las de sus instrumentos diagnósticos.
TEORIA NOSOLOGICA Y DIAGNOSTICO PSIQUIATRICO
Otra limitación del diagnostico psiquiátrico es, que, en gran medida, el diagnóstico, es un acto social y tiene lugar en un contexto social. El psiquiatra observa un comportamiento, lo juzga en relación con una norma social que con frecuencia es local, lo cual no es necesariamente inadecuado. Las enfermedades psiquiátricas, sobre todo las que cursan con síntomas psicóticos, suelen hacer que quienes las presentan actúen de una manera contraria a las normas sociales y transgredan los límites verbales y conductuales admitidos. De hecho, estas trasgresiones son a veces los signos de sospecha de enfermedad más sensibles y precoces. La base social del diagnostico es en sí un problema, ya que el psiquiatra ha de conocer con precisión dónde deberían tratarse los limites sociales y qué trasgresiones no se deben a una enfermedad sino a alguna otra causa (tendencia artística, activismo social, simple excentricidad, procedencia de otro ambiente cultural). La mayoría de los psiquiatras son poco conscientes de estos problemas, en general.
Otro de los fundamentos del diagnóstico, la teoría nosológica tiene una influencia menos reconocida, pero comparable a la del contexto social. En casi todos los países los psiquiatras se guían por una o más teorías de la enfermedad mental que suelen asociarse a sistemas nosológicos, que son sus expresiones funcionales y prácticas. Y, según la especificidad del sistema al que se adhieren, la forma de evaluar y de extraer conclusiones sobre el comportamiento de una persona, (en esencia, su forma de “contemplar” a la persona) puede estar muy influenciada por los presupuestos del sistema y por el enfoque que sigue ésta para reconocer y descubrir la enfermedad mental. Para el psiquiatra que crea que las categorías son erróneas o que la definición de los criterios es demasiado estricta o amplia, tal materialización puede ser equívoca ó falsa y dar lugar a diagnósticos erróneos con aspecto sistemático y riguroso, en la medida en que sigue los criterios del sistema. Aunque se ha minimizado en los últimos años, este peligro sigue existiendo. En EEUU, las ediciones más recientes del manual diagnóstico oficial, se han desplazado hacia un enfoque descriptivo y no teórico del diagnóstico de las enfermedades mentales, cuya etiología, en la mayoría de los casos, no ha llegado a establecerse todavía.
En líneas generales, el DSM define las enfermedades mentales describiendo sus rasgos clínicos (signos ó síntomas conductuales fácilmente identificables). Además, las últimas ediciones del DSM no clasifican las enfermedades según etiologías, sino en función de sus características clínicas comunes. Asimismo, enumeran una serie de criterios específicos que aumentan la fiabilidad de los diagnósticos, (y así es posible un acuerdo a gran escala de un número importante de enfermedades). El acuerdo es menor en el caso de otros trastornos con criterios menos claros, como los trastornos de personalidad.
La clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE) de la O.M.S. es muy utilizada en otros países. Aunque con descripciones menos detalladas que en el DSM, también permite una relativa seguridad en el diagnóstico, sobre todo en los trastornos mentales más severos.
En la antigua Unión Soviética, sin embargo, entre los años 1960-1980 (finales) estuvo en vigor un sistema nosológico que, aunque en muchos aspectos era muy descriptivo, no se basaba, a diferencia del DSM, en una investigación según los patrones científicos comúnmente aceptados. Este sistema empleaba unos criterios tan amplios y elásticos de los trastornos esquizofrénicos que permitían que se emitiera este diagnóstico en casos en que, en Occidente, no se diagnosticaría enfermedad mental.
Este sistema soviético fue desarrollado por Snezhnevsky, y dominó en la psiquiatría soviética. Su sistema nosológico se concentró sobre todo en la esquizofrenia, de la que ofrecía una definición tan extraordinariamente amplia, que se extendía más allá de la psicopatología esquizofrénica hasta englobar casi toda la patología mental. Este autor ofrece tres formas de esquizofrenia (continua, periódica y cicloide), lo que resulta singular (y problemático) es que la forma continua, y la cicloide, tienen subtipos de intensidad leve a grave, y que, en ambas, los subtipos leves se caracterizan por síntomas que no son psicóticos. Los psiquiatras de otros países, en su gran mayoría, estarían de acuerdo en que los pacientes, que, según la escuela de Moscú tienen el subtipo de esquizofrenia leve, antes citados, considerarían que no son esquizofrénicos, sino que presentan una neurosis, psicopatía, un trastorno de personalidad, o incluso que no tienen ninguna enfermedad mental. Además la “etiqueta” de enfermedad mental, según la escuela de Moscú, tenía una base genética, y el “estigma” se mantenía por vida.
Además de un estudio piloto (EPIE) realizado a comienzos de 1970, donde el ordenador clasificó un mayor número de diagnósticos de la Escuela de Moscú, no como psicóticos, sino como neuróticos y depresivos; la confirmación final de que el sistema de Moscú tendía a un diagnóstico excesivo de esquizofrenia, la aportó un psiquiatra soviético (Kazanetz) que demostró con su propio método informático que la Escuela de Moscú diagnosticaba de esquizofrenia endógena, y de enfermedad endógena, a pacientes que sufrían trastornos de tipo agudo y con causa externa.
Con este sistema nosológico, los disidentes soviéticos en su mayoría, se les arrestaba y la KGB les derivaba a estudio psiquiátrico, aunque no hubiera razones para pensar en ello. Muchos eran diagnosticados de esquizofrenia leve, lo que permitía un juicio en ausencia del acusado, un ingreso durante tiempo indeterminado en psiquiátricos penitenciarios, y la desvalorización de sus puntos de vista como si fueran mentes enfermas. En 1989, una delegación de psiquiatras norteamericanos visitó la Unión Soviética y respaldó estos datos.
LA TENTACION DEL DIAGNOSTICO COMO SOLUCION PARA PROBLEMAS HUMANOS
La tercera fuente de diagnósticos erróneos no intencionados en psiquiatría, probablemente la más significativa, es lo tentador que resulta recurrir al diagnóstico para resolver ó evitar complejos problemas humanos: un diagnóstico puede trasformar el terror del caos en el bienestar de lo conocido; el peso de la duda en el deleite de la certeza; la vergüenza por el daño causado a otros por la satisfacción de ayudarlos, y la imprecisión del dilema moral por la claridad de la verdad médica. A continuación pasamos a describir cada uno de estos ejemplos.
Diagnóstico como explicación, mitigación y exculpación
La ley es el campo en que la tentación del diagnóstico es más evidente. Es habitual que se solicite a los psiquiatras su participación como peritos en juicios por diversos crímenes. No es raro que la acusación y la defensa presenten peritos que opinan de forma contrapuesta cuando se les pregunta si los actos del acusado se debieron o no a una enfermedad mental. Naturalmente, acusados y defensores suelen buscar un “eximente de responsabilidad penal por enfermedad mental”, aunque sospechen o sepan que el acto delictivo no tenía ninguna relación con una enfermedad mental, lo cual es debido a que crean que, al menos en delitos tan graves como el asesinato o la violación, el internamiento en un hospital pude durar menos que la pena que hubiera recaído sobre el acusado si se le considerara culpable, y no enfermo mental. Con todo, algunos delitos sí se deben a una enfermedad mental, y, para esta eventualidad, la ley reconoce que la locura limita la voluntad y califica a quien carece de libre voluntad como legalmente no responsable de sus acciones.
El problema es que se ha intentado extender el papel de los psiquiatras a ciertos campos sobre los cuales éstos no tienen conocimientos para buscar una explicación diagnóstica (y una justificación legal), para comportamientos criminales que no guardan relación con estados psicóticos clásicos (problemas como la coerción, la persuasión, o la influencia). En algunos casos, los abogados defensores pretenden que los psiquiatras testifiquen acerca de los efectos de ciertas presiones ambientales sobre el desarrollo y la capacidad de juicio del individuo, y sobre el papel de estos factores en el comportamiento criminal, queriendo finalmente que sus defendidos queden con una pena mitigada, o exculpados totalmente.
Un caso ilustrativo fue el juicio contra Patrici Hearst en 1976 por atraco a un banco, en el que se afirmó que no hubo intención criminal en la acusada, por haber actuado tras ser víctima de un proceso de “persuasión coercitiva” que había afectado a su voluntad. La defensa, muchos psiquiatras y otros observadores admitieron esa exculpación diagnóstica, pero el jurado la rechazó y no aceptó la explicación diagnostica como base para la exculpación legal. Otro caso parecido fue el de un juicio celebrado en Florida, en el que se acusaba a un joven de haber matado a una anciana; la defensa alegó que la violencia de la televisión había afectado al acusado. Como en el caso Hearst, el jurado encontró inadecuado que se utilizara un diagnóstico para justificar convincentemente el comportamiento del acusado.
A pesar de todo, seguirán existiendo psiquiatras que realicen peritajes apoyando defensas psicológicas de todo tipo, como que las acciones criminales se debieron a factores relacionados con la primera infancia del acusado, ó a presiones de sus compañeros adolescentes. Aunque estas influencias existen, no se sabe apenas nada sobre cómo afectan a la capacidad de juicio y a la voluntad individuales. Tampoco es extraño que los psiquiatras desvíen el diagnostico hacia estos casos. Es un viraje natural cuando es necesario explicar un comportamiento no deseado que se puede apreciar diariamente (como hacen las periodistas y otros analistas cuando intentan explicar un comportamiento inexplicable en una figura política). Otras veces se recurre a explicaciones diagnósticas con el fin de fomentar compresión o perdón hacia situaciones tan variadas como el incumplimiento de las normas de comportamiento en las aviones, o trasgresiones más serias en el campo de la ética industrial y de la propiedad intelectual.
Un diagnóstico tranquiliza
Cuando se cometen actos perturbadores que sugieren debilidades en nosotros mismos, en nuestras instituciones o en nuestras creencias comunes, los diagnósticos acuden a la mente, tanto en el profano como en el psiquiatra, para desplazar el comportamiento desde el amenazador ámbito personal ó social al más seguro terreno médico.
En un caso muy conocido, este desplazamiento se consiguió gracias a la cooperación de todos los implicados, tanto psiquiatras como legos. En 1974, el Dr. W.T.Summerlin, joven investigador contratado por el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center por su prometedor trabajo en inmunología de trasplantes, anunció que había conseguido un injerto de piel de animales genéticamente independientes. Otros investigadores fueron incapaces de confirmar semejantes resultados, ante lo que Summerlin repitió sus experimentos, y, según reveló su ayudante, tiñó la piel de sus ratones para que pareciese que no había habido rechazo. Al conocerse este hecho se creó un comité de investigación interno. La principal amenaza que planteaba el asunto, era que la opinión pública norteamericana llegara a creer que no sólo Summerlin sino toda la investigación científica no eran fiables, perspectiva angustiosa para un colectivo que depende de las generosas donaciones de diversas instituciones y patrocinadores; además existía preocupación por el “sueño americano” (cómo un joven provinciano como Summerlin había sido contratado por el establishment científico de la Costa Este) y por el futuro del propio Summerlin. La solución a tan angustiosas preocupaciones fue la conclusión del comité de investigación: “el insólito comportamiento de Summerlin implica al menos un grado de autoengaño y alguna otra aberración que le impedían calcular adecuadamente el efecto y los resultados finales de su conducta”. Además el presidente de Centro de Cáncer, compareció en rueda de prensa informando que el “fraude” del investigador era “fruto de una enfermedad mental”; dato que el propio Summerlin apoyó dando una rueda de prensa, afirmando que venía padeciendo una depresión y había empezado a tratarse.
El diagnóstico como la transformación humanitaria de la inadaptación social en un proceso médico
Esta recalificación es consecuencia de un impulso liberal utópico: puesto que las personas son buenas por naturaleza si alguien actúa en perjuicio de la sociedad, debe ser que está enfermo. Por ello, la repuesta social no debería orientarse al castigo, ni al control, sino más bien al tratamiento. Así, todo el mundo se beneficia: la persona inadaptada, a la que se le reconocen y curan las “causas” de sus transgresiones; la sociedad, que no tiene que imponer duros castigos; los psiquiatras que pueden sentirse en la noble posición de sanar donde los demás sólo habrían causado daños.
Los ejemplos más paradigmáticos de esta nueva clasificación se encuentran probablemente en los comportamientos sexuales tradicionalmente catalogados como socialmente indeseables. En estos casos, el riesgo es que no queda claro totalmente que reclasificar estos comportamientos sirva para el propósito que se persigue.
Atribuir a un exhibicionista, un violador, o un voyeur, un trastorno psiquiátrico subyacente (hipersexualidad) y tratarlo a continuación con medios farmacológicos ó quirúrgicos no tiene por qué ser necesariamente humanitario, y, de hecho, aún no se ha demostrado que sea útil. En definitiva no está del todo claro que esta revisión de las clasificaciones haya mejorado la suerte de las personas afectadas.
El diagnóstico como exclusión y deshumanización
En este caso, el diagnóstico hace a esas personas diferentes, les marca, les excluye de nuestro grupo y les deshumaniza, definiendo su situación como inferior a la nuestra, y, por tanto, menos humana.
Hay múltiples ejemplos a lo largo de la historia del siglo XX: Stalin lo llevó a cabo a escala nacional para predisponer a su pueblo contra quienes no estaban de acuerdo con él. Stalin comprendió que una población recelosa y asediada contemplaría a una persona catalogada como “enemigo del pueblo” como un intruso peligroso que debía ser excluido de la sociedad soviética, y, por tanto, alguien que podía y debía ser encarcelado, fusilado o silenciado de cualquier otra manera. En la Primera Guerra Mundial ambos bandos se esforzaron en trasformar a los otros en objetivos cuya muerte ni siquiera era trágica, sino casi algo merecido. En la Segunda Guerra Mundial, los nazis llevaron esta estrategia hasta el límite, utilizando la catalogación para trasformar a varios grupos, sobre todo a los judíos, en “parásitos” cuyo exterminio sería una bendición. Llevado al extremo, los “locos”, “dementes”, requieren ser excluidos de la sociedad, y no sólo se requiere, sino que se debe recluirles. Cuando no intervienen el respeto ni el afecto, el diagnóstico puede permitir ingresos forzosos, en el caso de personas con posible enfermedad mental que exhiben comportamientos molestos y socialmente inadmisibles.
Diagnóstico como medio de descrédito y castigo
Una función especialmente destructiva del diagnóstico, es su capacidad de desacreditar a una persona, al atribuir sus puntos de vista, su política y sus acciones ó conclusiones a una mente enferma: es el diagnóstico como arma. Los ejemplos son múltiples: en Oriente Medio, el Sha de Persia, antes de su derrocamiento, calificaba al coronel libio Gadafi de “individuo loco”. El presidente egipcio Anwar-el-Sadat consideraba al ayatollah Jomeini del Irán un “lunático”.
En Israel la oposición laborista tenía una opinión similar respecto al primer ministro Begin, mientras que, en la orilla occidental Ali Jabari, alcalde palestino de Hebrón emprendía una campaña para encerrar en manicomios a los líderes de la OLP. En 1919, en la antigua URSS, Lenin calificó al poeta Maximo Gorki como “enfermo mental, con los nervios quebrados”. En 1977, la prensa soviética, criticó al físico disidente Andrei Sajarov por su “individualismo patológico”. etc.
Dentro de la psiquiatría el diagnóstico es claramente un arma y por ejemplo, la CIA, tenía entre sus expectativas, administrar LSD a quienes deseaba trasformar en locos, ó más exactamente, a quienes deseaba que otros diagnosticaran como tales. Bajo la influencia de la droga estos enemigos de EEUU parecerían psicóticos, con el previsible resultado de que sus partidarios, llegados a esta conclusión, los rechazarían o destituirían.
Pero lo más escandaloso en cuanto al uso de la psiquiatría para desacreditar, y para intimidar y castigar, ha sido la Unión Soviética en su último cuarto de siglo de su existencia, como hemos visto previamente. En esos 25 años, varios centenares de disidentes fueron arrestados por delitos políticos, remitidos a psiquiatras, etiquetados de enfermos mentales y sometidos a estancias forzosas en hospitales psiquiátricos penitenciarios. De ellos, un grupo estaba realmente enfermo, y otro casi con toda seguridad no (algunos diagnósticos eran claramente erróneos intencionados, claros abusos psiquiátricos; y otros, erróneos no intencionados, en base a los criterios de la Escuela de Moscú, como hemos visto previamente).
Diagnóstico como reflejo de tendencias sociales
Problemático es el llamado recuerdo “recuperado” ó “reprimido”, un diagnóstico que, a comienzos de los años 90 era emitido con frecuencia por psicólogos y psiquiatras. Atribuían ciertos síntomas ó algunos aspectos del comportamiento a supuestas experiencias en la infancia de los pacientes y que no se podían evocar porque el recuerdo de aquellas experiencias había sido “reprimido”. Por lo general, entre esas experiencias figuraban abusos sexuales, que, con frecuencia se atribuían a un progenitor y que supuestamente incluían rituales extraños, a veces satánicos. En algún caso, debido a estos diagnósticos, se procesó y encarceló a padres de pacientes, maestros ó directores de colegios.
La frecuencia de estos diagnósticos disminuyó tras una serie de casos famosos que acabaron en denuncias contra los terapeutas que los realizaron. Se descubrió que algunos eran infundados al demostrarse que el terapeuta, seguro de que el diagnóstico era cierto, se lo sugería de diversas maneras a los pacientes, quienes a continuación “producían” recuerdos “como prueba” del mismo.
Obviamente, existe la victimización y los abusos de menores, pero la consecuencia de que los “síntomas” psiquiátricos que se consideran derivados de los abusos sean ambiguos y puedan originarse en numerosos factores, es un considerable perjuicio no sólo para las familias sino también para los propios pacientes, y en no menor medida para los terapeutas de la salud mental y para su labor diagnóstica.
Podríamos resumir los casos en que el diagnóstico queda éticamente comprometido:
1. Cuando se produce una “psiquiatrización” de la vida cotidiana de forma que las conductas y vivencias son “etiquetadas” psiquiátricamente sin evaluar las consecuencias, o bien cuando se produce una subjetivización del diagnóstico, es decir, el clínico realiza un diagnóstico sin criterios de consenso. Esta “psiquiatrización”, además de promover la difusión de los ya imprecisos límites de la enfermedad mental, puede suponer una situación de discriminación o estigmatizante para el sujeto, o, en otros casos, privarle del tratamiento idóneo.
2. Cuando el diagnóstico psiquiátrico se produce en contextos no sanitarios, donde entran en juego otros valores (justicia, por ejemplo) y donde el padecimiento de un trastorno puede suponer cursos de acción claramente diferentes en comparación con la ausencia del mismo.
3. Cuando la motivación del diagnóstico no es terapéutico ni evaluativa sino que responde a intereses individuales del paciente, del profesional, de familiares ó incluso en ocasiones de la propia sociedad que demanda agentes de control.
4. Finalmente el diagnóstico, una vez realizado, presenta problemas en cuanto a su difusión (información al paciente y a terceros) ó a su empleo para limitar la autonomía del sujeto.
Fernando Santander y col realizan algunas propuestas que pueden aliviar los problemas descritos y orientar su resolución algunas de los siguientes estrategias:
a) Emitir un diagnóstico con criterios clínicos razonados y razonables, utilizando los medios disponibles, clínicos, e instrumentales (tests) y basándose en la congruencia de los hallazgos con los criterios internacionalmente aceptados. La categoría diagnóstica se matizará y completará con cuantos datos complementarios se estimen oportunos.
b) Emerge la necesidad de una formación adecuada en los conocimientos que deben manejarse para la elaboración de un diagnóstico y para el diagnóstico diferencial; entendiendo siempre que el diagnóstico no es sino un medio, pero a veces el único medio que nos orienta para el tratamiento.
c) No emitir diagnósticos dudosos o personales, que suelen conllevar una mayor estigmatización. Es mejor aplazar un diagnóstico que tener que revisar continuadamente una situación poco clara respecto al padecimiento de un trastorno mental.
d) Cuidar exquisitamente aspectos de confidencialidad y no prestarse en ningún caso a situaciones en las que el diagnóstico pueda utilizarse de forma interesada o equivoca fuera del ámbito evaluativo ó terapéutico.
Fuente: http://www.bioeticacs.org/iceb/investigacion/ETICA_Y_PSIQUIATRIA_LMendiburu.pdf
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