PRINCIPIOS PARA LA GESTIÓN INTEGRAL DEL RIESGO DEL ASEGURAMIENTO EN SALUD

Material preparado por:

RAFAEL ZULIBAN PAJARO M MD Esp.

CARLOS ALBERTO NARANJO - Actuario

Para:

DIPLOMADO EN ASEGURAMIENTO DE LA SALUD Y GESTIÓN DEL RIESGO

Visión Técnica en Salud

GESTIÓN INTEGRAL DEL RIESGO DEL ASEGURAMIENTO EN SALUD BASADO EN LA EVIDENCIA

1       INTRODUCCIÓN

A partir de la promulgación de la Constitución de 1991 se establece la Salud como un Derecho fundamental y las actividades para promover estilos de vida saludables, prevenir la aparición de enfermedad, el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, así como la rehabilitación de los pacientes se convirtieron en un servicio público a cargo del estado denominados servicios de Salud.

La misma constitución en su artículo 49 estableció que es responsabilidad del estado determinar los roles que tienen en la prestación del servicio público de salud los diferentes actores.

Como consecuencia de ello se promulga la ley 100 de 1993, mediante la cual se define el marco de operación del Sistema General de Seguridad Social en Salud, la cual se basó en los estudios de modelamiento de un sistema de salud que efectuó para Colombia la Universidad de Harvard.

Con esta ley marco fueron definidos los roles del estado y la participación que los particulares podrían tener dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud; es así como se crean las EPS y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS); asignándosele a las primeras el rol de obrar como "Entidades Aseguradoras" especializadas en la administración de servicios salud.

De acuerdo con el marco normativo del Sistema General de Seguridad Social en Salud las EPS o Aseguradoras tienen la obligación de Cumplir las funciones del aseguramiento que son entre otras:

a.    "La administración del Riesgo financiero,

b.    la gestión del Riesgo en salud,

c.    articulación de los servicios,

d.    garantía de la calidad de los servicios,

e.    representación del afiliado ante el prestador y los demás actores del sistema,

f.     implementar programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad";

Estos aspectos han sido ratificados por la normatividad posterior a la ley 100, como lo es la ley 1122 de 2007, ley 1438 de 2011 las cuales se encuentran vigentes a la fecha.

Según la constitución de 1991, la ley 100 del 93 y su normatividad reglamentaria, las aseguradoras son responsables de garantizar y/o asegurar el acceso a los servicios cubiertos por los planes de beneficios de los diferentes regímenes contratados; recibiendo para ello un pago que debe ser aplicado al aseguramiento y del cual se derivarían adicionalmente los costos administrativos, operacionales y utilidades de las diferentes aseguradoras. El pago recibido ha sido denominado UPC o unidad de pago por capitación, que en términos generales constituye la prima bruta para el sostenimiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud; el cual debe ser manejado técnicamente de acuerdo con los principios generales que rigen la operación y sostenibilidad de un sistema aseguramiento.

El mismo Artículo 49, de la constitución establece que es responsabilidad del estado "organizar, dirigir y reglamentar" la prestación de  los servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental, que debe "establecer las competencias" de la Nación, las entidades territoriales y los particulares y "determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley....".

De acuerdo con este mandato constitucional el estado en el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud ha delegado parte de su responsabilidad en las diversas Entidades Administradoras de Planes de Beneficios[1], en el marco de unas coberturas oficiales denominadas Plan Obligatorio de Salud; de manera que por definición aquellos servicios sobre los cuales el estado no ha definido delegarlos, incluirlos en el POS; habiendo asignado los  aportes específicos necesarios para que un tercero los asuma en su nombre, se encontrarían a cargo del mismo. Estos servicios de salud no delegados por el Estado pueden ser considerados como servicios complementarios del POS o NO POS como son denominados comúnmente.

Grafico 1
COMPLEMENTARIEDAD DE LO POS Y LO NO POS

Dado que en principio el Estado es responsable de los servicios del POS y de su complemento (NO POS), es quien asume la carga financiera tanto del POS como de lo NO POS; por diferentes vías.