LA CONTRALORIA GENERAL DE LA REPUBLICA Y EL CONTROL FISCAL DEL SECTOR SALUD

 Ulahy Beltrán López[1]

Lo que la CGR ha afirmado en varios escenarios es que de lo que se observa en las tutelas, en las quejas de los ciudadanos, en la práctica es que las Empresas Promotoras de Salud (EPS) han venido transformando y mutando cada vez más su función de aseguramiento por funciones de administradoras de recursos para la prestación de  servicios de salud. Así por ejemplo al aumentar los recobros por servicios que están en el POS tal y como lo ha denunciado la Defensoría del Pueblo en sus estudios y lo que se ha podido evidenciar en las investigaciones de la Contraloría.

Las EPS que reciben la UPC como contraprestación de un aseguramiento, cada vez aseguran menos y el Estado es el gran asegurador que debe responder por un gran cúmulo de servicios o soportar los efectos de la enfermedad de los ciudadanos por una mala prevención por la cual también le pagaron a las EPS. Se ha evidenciado igualmente una gran actividad de intermediación de recursos muchas veces en el propio beneficio de las EPS y/o de sus accionistas y entidades vinculadas.

En cumplimiento de sus funciones, la CGR ha evidenciado como las EPS con recursos recibidos del sistema, han incurrido en prácticas como operaciones  de préstamo, leasing, e inversión y como éstas se han financiadas con los ingresos derivados de UPC, aportes, cuotas moderadoras, pagos compartidos, copagos, tarifas, deducibles o bonificaciones u otros recursos parafiscales, que se le cobran a sus afiliados.

En ese orden de ideas, las EPS no han cumplido con su objeto social exclusivo y con su régimen de inversiones restrictivo como le corresponde a cualquier aseguradora, trasladándole el riesgo financiero al FOSYGA como redistribuidor endógeno de los recursos del sistema y trasladándole el riesgo de la atención en salud a las IPS con las que contratan de manera indebida en un esquema conocido como capitación y que en la práctica, aunque es legalmente permitido para atenciones en salud del primer nivel de atención o de baja complejidad, este esquema contractual lo están utilizando para atenciones de mediana y alta complejidad.

De otra parte, la CGR igualmente ha expuesto como las EPS han superado en la práctica el porcentaje legalmente autorizado de integración vertical, pues se definió en la ley 1122 de 2007 que sólo se permitiría un máximo del 30% para la integración vertical, las EPS han contratado recursos de la UPC en cuantías superiores con prestadores y proveedores "socios”. Lo anterior sin entrar en detalles de la integración antes de la expedición de dicha norma.

Se ha comprobado igualmente en algunos casos como las EPS han podido generar a través de cláusulas estatutarias o contractuales  un manejo poco trasparente en formación de precios de servicios de la salud permitiendo así una especie de integración vertical y prácticas que podrían estar en contravía de la libre competencia.

La CGR tiene claridad sobre lo que ha sido la estructuración de la unidad moduladora financiera del sistema de salud colombiano, como es la Unidad de Pago por Capitación (UPC). Esa claridad temática al respecto se consigna en las siguientes apreciaciones:

La UPC[2] es una variable que condiciona tanto la atención de salud dentro del sistema general de seguridad social en salud, como a cada uno de sus agentes, en la medida que ésta corresponde al valor de la prima de aseguramiento en salud que el sistema reconoce, con algunas distinciones, por persona afiliada o beneficiaria, y se establece en función del perfil epidemiológico de la población relevante, de los riesgos cubiertos y de los costos de prestación de servicios en condiciones medias de calidad, tecnología y hotelería[3]. Este valor debe cubrir el costo promedio del POS y los costos de administración.

La Comisión de Regulación en Salud (CRES)[4], es la autoridad encargada de definir el valor de la UPC, a partir de los estudios técnicos de suficiencia de la misma, realizados por la CRES, el Ministerio de Hacienda y Crédito Público, y el Ministerio de Salud.

La formación del precio del servicio del aseguramiento en salud, dado que existe regulación formal en la materia, no se realiza por la interacción de mercado. Quien directamente define el precio del servicio de aseguramiento en salud, por lo menos en el régimen contributivo, es el ente regulador a partir de información proveniente de diferentes variables como:

·        Volumen de los usuarios

·        Cobertura de servicios

·        Costos del aseguramiento

·        Monto y conceptos de los recobros por servicios de salud prestados a sus afiliados excluidos del cálculo de la UPC

Todo lo antes expuesto es información que es provista a la CRES por parte de las EPS, siendo estas la principal fuente de información para la generación de las tarifas reguladas para la prestación de servicios de aseguramiento en salud, en el caso puntual del régimen contributivo. En ese orden de ideas, tal y como lo ha expuesto la Superintendencia de Industria y Comercio, las EPS tienen otro incentivo legal para coordinar una estrategia de provisión de información a las autoridades con el fin de inducir un cambio en el valor de la UPC. 

Así las cosas, la UPC ha sido objeto de toda clase de manipulaciones y distorsiones y no funciona como prima o precio del aseguramiento y su conformación técnica sigue siendo una meta no alcanzada, pues corresponde a una actualización ficticia que está basada en costos inflados por los pocos actores que alguna información presentan.

Es por ello que la Superintendencia de Industria y Comercio (SIC) encontró y sancionó una actividad coludida para elevar el costo de la UPC (Informe motivado con radicación No. 09-021413 “Investigación por prácticas comerciales restrictivas desplegadas por algunas EPS agremiadas en ACEMI y la Resolución 46111 de 2011 “Por la cual se imponen unas sanciones”).

Tal y como se abordó en el numeral quinto de este escrito, es importante recordar que la anterior Ministra de Salud, siendo Viceministra de la cartera, en su momento denunció a todos los entes de control la ocurrencia de "serias inconsistencias" en la determinación de la UPC que alcanzaban un billón de pesos de los cuales 800.000 millones eran por medicamentos.