Una de las mayores insatisfacciones que refieren los usuarios del Sistema General de SeguridadSocial en Salud es la negación que muchas veces hacen las agencias responsables del aseguramiento para brindarles acceso a servicios que les han ordenados por sus médicos tratantes o que venían siendo prestados y sin mayores consideraciones les son interrumpidos.

No hay duda que una de las responsabilidades que tienen tanto las Empresas Promotoras de Salud (EPS) en el régimen contributivo como las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado (EPS -S) en el régimen subsidiado, es garantizarles la prestación de servicios a sus afiliados y beneficiarios, a través de una red de médicos, consultorios, clínicas y hospitales, que cuenten con la capacidad técnica y científica para prestar dichos servicios. Sin embargo, a pesar de la normatividad existente y de la jurisprudencia de la Corte Constitucional al respecto, hoy todavía ocurren casos de negación arbitraria de servicios de salud hacia sus usuarios por parte de algunas de esas Empresas Promotoras de Salud hacia usuarios que requieren servicios o que vienen recibiéndolos y de manera brusca se los interrumpen.

A través de Sentencias muy ilustrativas y contundentes, la Corte Constitucional ha decidido que una EPS no puede argumentar la negación o la suspensión de un tratamiento o un medicamento necesario para salvaguardar la vida, la salud y la integridad de un paciente, por lo menos en las siguientes seis situaciones:(1) Porque la persona encargada de hacer los aportes dejó de pagarlos, (Sentencias T-406 de 1993, T-057 y T-669 de 1997, Magistrado Ponente Alejandro Martínez Caballero; T-154 A de 1995 y T-158 de 1997, Magistrado Ponente Hernando Herrera Vergara; T-072 de 1997, Magistrado Ponente Vladimiro Naranjo Mesa; T-202 de 1997, MP Fabio Morón Díaz y T-360 de 2001, Magistrado Ponente Alfredo Beltrán Sierra).(2) Porque el paciente ya no esté inscrito en la EPS que venía adelantando el tratamiento, en razón a que fue des­vinculado de su lugar de trabajo, (Sentencia T-281 de 1996, Magistrado Ponente Julio César Ortíz Gutiérrez).(3) Porque la persona perdió la calidad que lo hacia beneficiario, (Sentencia T-396 de 1999, Magistrado Ponente Eduardo Cifuentes Muñoz). (4) Porque la EPS considere que la persona nunca reunió los requisitos para haber sido inscrita, a pesar de ya haberla afiliado, (Sentencia T-730 de 1999, Magistrado Ponente Alejandro Martínez Caballero).(5) Porque el afiliado se acaba de tras­la­­dar de otra EPS y su empleador no ha hecho aún aportes a la nueva entidad; (Sentencia T-1029 de 2000, Magistrado Ponente Alejandro Martínez Caballero).(6) Porque se trate de un medica­mento que no se había sumi­nistrado antes, pero que hace parte de un tratamiento que se está adelantando, (Sentencias T-636/01 y T-170 de 2002, Magistrado Ponente Manuel José Cepeda Espinosa).

Siguiendo esta misma línea que permite proteger y salvaguardar la vida, la salud y la integridad de los usuarios del sistema, la Corte Constitucional decidió en la Sentencia T-170 de 2002 que “con el fin de proteger y garantizar el goce efectivo de los derechos a la vida, a la integridad y a la salud, una persona tiene derecho a que se le siga suministrando un medicamento necesario para continuar con un tratamiento ordenado por el médico competente incluso cuando éste no se encuentra contemplado dentro del Plan Obligatorio de Salud (POS).”

Después de ese fallo, y en el mismo sentido, la Sentencia T-924 de 2004, con ponencia de la Magistrada Clara Inés Vargas Hernández, reite­ró esta línea jurisprudencial y ordenó a una EPS que continuara con los trata­mien­tos y procedimientos que venía dando a un paciente, advirtiendo que debía brindar los medicamentos formu­lados por sus médicos que fueran necesarios para tratar la grave enfermedad que se le había diagnosticado (en este caso, la paciente tenía un cáncer que había afectado su pulmón izquierdo y su pierna izquierda). En este caso, la Corte no consideró admisibles ninguno de los argumentos en los que la EPS fundó su decisión de negarse a seguir garantizando la prestación del servicio; a saber, que la paciente había cumplido la mayoría de edad y por lo tanto ya no podía seguir siendo ‘beneficiaria del sistema’, y que la accionante no había pagado la cuota prevista en las disposiciones que regulan la materia para poder continuar la atención.

Con toda esta jurisprudencia de la Corte Constitucional, hoy todavía hay negación y/o interrupción de servicios por parte de las EPS, pareciendo olvidar que su razón de ser es la promoción de la salud y no la negación de las actividades, procedimientos, intervenciones y medicamentos para garantizarla…las múltiples quejas de los usuarios así lo demuestran. Lo peor de todo es que de acuerdo con el estudio “La Tutela y el derecho a la salud – Período 2003 al 2005” elaborado por la Defensoría del Pueblo en el año 2007, el principal motivo de las reclamaciones vía tutela, corresponde a reclamaciones por servicios de salud no autorizados por las EPS a sus usuarios, señalando dicho informe que el 56,4 por ciento de las tutelas se interpusieron para reclamar servicios que efectivamente se encontraban dentro del POS, es decir, que dentro del plan de beneficios del usuario estaba dicho servicio y por lo tanto era indiscutible el derecho a recibirlo.

La prevención de la enfermedad y la promoción de la salud son tanto objetivos vitales como estrategias importantes dentro del desarrollo de un sistema de salud. Lograr que se prevenga la aparición de enfermedades y se mantengan las buenas condiciones de salud en una población, son objetivos que deben referenciarse al momento de estructurar un modelo de atención en salud. Pero la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud también son herramientas estratégicas para lograr los niveles deseados de salud y bienestar de una población.

En el sistema de salud colombiano ha sido mucho lo que se ha hablado sobre la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud. Se ha expedido normatividad suficiente que incluso ha definido que las actividades que procuran mantener sana la población y prevenir la aparición de enfermedades, deben ser inducidas en la demanda para que el mayor número posible de personas, participen de ellasy puedan ser precozmente diagnosticadas en la aparición de sus enfermedades , recibiendo así oportunamente los tratamientos correspondientes, pero también para que se preserve la salud de las personas.

Sin embargo, hoy todavía se preguntan los afiliados a algunas Empresas Promotoras de Salud en el régimen contributivo que nunca han utilizado los servicios ambulatorios ni hospitalarios por cuenta de dicho aseguramiento porque hasta ahora no lo han requerido, qué actividades de prevención de la enfermedad han recibido de sus EPS pues en algunos casos el único contacto “real” que han tenido en muchos años de afiliación es el pago mensual de su cotización. Y ese tipo de circunstancias son las que cuestionan la efectividad de las estrategias utilizadas hasta ahora por las EPS para mantener sana a su población afiliada evitando que se enferme. Sin embargo, lo que si nunca ha faltado ha sido el aporte mensual que para las actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, el sistema de salud le garantiza en pago a cada EPS por cada uno de sus afiliados y su grupo de beneficiarios. Entonces, ¿cómo se le puede prevenir a un afiliado la aparición de una enfermedad a alguien que nunca han atendido o por lo menos ha sido valorado por un equipo médico de la EPS?

La responsabilidad de la EPS de prevenirle la enfermedad al cotizante, incluye además desarrollar las acciones que permitan la prevención de la enfermedad al grupo de beneficiarios de ese afiliado, y está científicamente probado que para muchas enfermedades, como las cardíacas, crónicas y algunos tipos de cáncer, la medida más efectiva es la educación desde la misma infancia. Sin embargo, si las EPS nunca llaman para una revisión del estado de salud a un afiliado cotizante, menos llaman para ese efecto a sus beneficiarios.

Resulta indiscutible que cuando un sistema de salud contempla y cumplecon una política seria y debidamente estructurada de prevención de la enfermedad, aumenta la calidad de vida de las personas, mejora el bienestar y la expectativa de vida de la población, además que como resultado de esa política, también se disminuye el gasto de los recursos del sistema y de los mismos pacientes, especialmente porque disminuyen los pagos de atenciones de alto costo.

En el caso del régimen subsidiado también son muchas las falencias que se han dado dentro de las acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Incluso, en ocasiones se percibe que la responsabilidad de garantizar la prevención de la enfermedad de la población asegurada a una EPS del régimen subsidiado y por la cual el sistema le paga a la EPS-S, ésta se la quisiese trasladar plena y “olímpicamente” a quien contrata como prestador del servicio de salud, sea una IPS privada o un hospital público. Y en ocasiones, prácticamente se pretende responsabilizar a una IPS que atiende el primer nivel de atención contratada por capitación (que son las que realizan las actividades de prevención de la enfermedad y promoción de la salud), por lo que le pueda ocurrir financieramente a una EPS-S con un paciente que requiere una atención de alta complejidad que amerite manejo en una unidad de cuidados intensivos.

Se ha tenido conocimiento que en este año 2010 hay EPS-S que en las minutas que están imponiendo para la contratación de las IPS de primer nivel, sean estas públicas o privadas, definen que le glosarán a la IPS los valores que las EPS-S tengan que pagar por atenciones en unidad de cuidados intensivos en los casos en los que la EPS considere que obedece a una mala atención del primer nively que según la EPS-S, pudo evitar el alto costo.

En otras palabras, una EPS-S que proponga ese esquema de contratación no quiere afectar los recursos que el sistema le paga para atender a sus afiliados y beneficiarios, pues serán las mismas IPS de primer nivel que ella contrate, las que terminarán pagándole las atenciones de alto costo de sus usuarios. ¿Es esa una adecuada y efectiva política de prevención de la enfermedadpromoción de la salud para los usuarios de una EPS del régimen subsidiado que opta por ese esquema de control de gasto? ¡Definitivamente no!

Por eso urge en el país un re-enfoque de la política de prevención de la enfermedad y la promoción de la salud, que resulte rentable socialmente para el país y no únicamente rentable financieramente para aquellas EPS del contributivo y del subsidiado que han tenido la obligación de garantizarle esos objetivos y estrategias a sus afiliados, pero no lo han hecho…¡los hechos lo demuestran!

ubeltran@hotmail.com