Resumen

La prevalencia de la obesidad infantil en México es mayúscula, con innumerables factores socioeconómicos y culturales como obstáculos para la solución del problema. Se requiere de un esfuerzo doble al implementar por un lado medidas preventivas y por otro dar tratamiento a la población que ya sufre sobrepeso en donde el estado juega un papel central. La obesidad y el sobrepeso se definen en base a cifras del índice de masa corporal y circunferencia de la cintura que se relacionan con morbilidad y mortalidad sobre todo en el área cardiovascular. En la práctica clínica diaria la obesidad se asume como un desbalance entre las calorías que el organismo ingiere y las que gasta pero es necesario identificar una serie de patologías que pueden asociarse a otras anomalías serias y en ocasiones tienen solución específica, entre ellos enfermedades endócrinas. Además es importante identificar las complicaciones inherentes a la obesidad entre las que destacan los trastornos cardiovasculares y metabólicos.  Es aquí donde el endocrinólogo pediatra juega un papel preponderante, aunque por el conocimiento a fondo que posee de estos problemas debería también ser involucrado en el diseño de las políticas públicas de salud.

 Abstract

The prevalence of childhood obesity in Mexico is huge, with many socioeconomic and cultural factors as obstacles to the solution of the problem. It requires a double effort. On one hand it requires  to implement preventive measures  and on the other to treat the population that is yet overweight, playing  the State a central role. Obesity and overweight are defined based on values from the body mass index and waist circumference  that are associated with morbidity and mortality especially in the cardiovascular area. In daily clinical practice is assumed that obesity is a imbalance between calories that boy  ingest and spend, but is necessary to identify a number of conditions that can be associated with other serious anomalies that sometimes have specific solution, including endocrine diseases. It is also important to identify the complications inherent in obesity among which cardiovascular and metabolic disorders bulge.  Here the pediatric endocrinologist plays a major role, although  he must  involve in the design of public health policies considering his broad knowledge of these health troubles.

Introducción

El exceso en la acumulación de grasa corporal se asocia a graves riesgos a la salud de tipo cardiovascular, metabólico, neoplásico y algunos otros, en particular cuando esta acumulación de grasa es en las vísceras. (1)

De nadie es desconocido que en la actualidad vivimos una epidemia de estos trastornos a nivel mundial en donde México destaca por su alta prevalencia y donde la afectación de los niños y de los adolescentes es mayúscula. (2,3)

Los cambios en el estilo de vida hacia un modo sedentario y la disponibilidad de productos de alto valor calórico que son fácilmente ingeribles y que difícilmente provocan saciedad, se aducen como los principales factores que han llevado a esta situación. (4,5)

El problema debería ser atajado en la prevención a través prácticas sanas en la alimentación y en la actividad física, pero la verdad es que con diferentes pesos en los distintos estratos de la sociedad,  la cultura, la desintegración familiar, la situación socioeconómica, los tiempos para la actividad recreativa, los espacios seguros para el ejercicio físico y la influencia de los medios masivos de comunicación constituyen un gran obstáculo para  la puesta en práctica de políticas de salud bien intencionadas. (6)

Es por eso que al momento el esfuerzo es doble. Por un lado seguir trabajando en el diseño de estrategias eficaces de prevención primaria y por otro lado atender a toda la población que ya sufre de sobrepeso y obesidad.

El estado debería establecer entre sus políticas públicas de salud todas aquellas medidas de educación y de infraestructura que sean necesarias para alcanzar una nutrición adecuada en todos los habitantes. (7)  Entre ellas la población deberá tener accesos a un equipo multidisciplinario de atención primaria, en donde el médico general, los pediatras, los nutriólogos, los psicólogos y la propia comunidad, replicaran dichas políticas, pero además identificaran con prontitud cuando un niño o adolescente se está acercando a la zona de sobrepeso y no se diga cuando ya está en ella o en la de obesidad, y tendrían que detectar signos que sugieran que existe una causa secundaria del problema ó complicaciones secundarias al mismo. El endocrinólogo pediatra será consultado en estos casos.

Diagnóstico

La acumulación excesiva de grasa en el organismo se denomina sobrepeso u obesidad. Pero ¿cuánto es demasiado? Existen dos parámetros que se correlacionan con factores de riesgo, morbilidad y mortalidad y en base a ellos se definen. Uno es el índice de masa muscular (IMC) que por arriba de 25 y sobre todo de 30 incrementa el riesgo de enfermedad cardiovascular, valores que entonces delimitan ambas circunstancias.(8)  No obstante en la edad pediátrica estos valores absolutos no son  alcanzados por lo que en vista de que las cifras de 25 y 30 corresponden a los porcentiles 85 y 95 respectivamente en la distribución del IMC en la población adulta, estos  se toman como limites para establecer obesidad y sobrepeso en niños y adolescentes. El otro es la circunferencia de la cintura (CC) que se ha correlacionado  fuertemente tanto adultos como en niños (CC arriba de el porcentil 90 para la edad) con la resistencia a la insulina y con la adiposidad visceral, esta última con mayores consecuencias negativas que la adiposidad periférica.(9,10)

Diagnóstico Diferencial

En la práctica clínica diaria la obesidad se asume como un desbalance entre las calorías que el organismo ingiere y las que gasta. Lo que no es utilizado para las diferentes funciones fisiológicas, es convertido en mayor o menor medida en grasa y almacenado tanto en el tejido subcutáneo, como alrededor de las vísceras.(11)  Las casusas de la magnitud del almacenamiento así como de la preferencia del lugar donde se lleva a cabo no se conocen a profundidad pero es definitivo que existen factores genéticos que lo determinan.(12,13) En este marco es obvio que una mayor ingesta de calorías y una menor actividad física provocarán un almacenamiento superior.

Se conocen algunos defectos genéticos específicos que pueden llevar a la obesidad como son las mutaciones en los genes que concurren en la vía de señalización de la leptina, ocasionando por lo general obesidad severa y de aparición en los primeros meses de la vida, pero estos suceden con muy poca frecuencia, amén que requieren de técnicas sofisticadas de laboratorio que no siempre están al alcance.(14) Es un poco más común ver trastornos genéticos más amplios como los síndromes de Prader Willi o el de Angelman entre otros, siendo importante su diagnóstico porque están asociados a otras alteraciones orgánicas sistémicas que requerirán de atención y asistencia y a veces pueden ser hereditarios, existiendo la necesidad del consejo reproductivo.(15)

Muy escasas son las situaciones en donde la obesidad es debida a una alteración estructural  del sistema nervioso central, siempre en relación a malformaciones congénitas o daño hipotalámico adquirido como en traumatismos, infecciones, tumores o cirugías. Varios de los núcleos de esta estructura están involucrados en el control del apetito, la saciedad y el gasto de energía y sus receptores responden a señales periféricas de la colecistoquinina, péptido símil a glucagón, insulina, leptina y gherelina.(16)

Es por esto que los niños y adolescentes con obesidad deberán ser sometidos a un interrogatorio y exploración del área neurológica y cuando la clínica lo sugiera e incluso a estudios de imagen.

Por otro lado solo en un 2 a 3 por ciento de los niños que solicita atención por exceso de peso existe una alteración del sistema endócrino como factor etiológico, la que no obstante requiere ser identificada en vista de que la mayoría requieren de un tratamiento para el padecimiento de fondo que además resolverá la obesidad.  Entre estas patologías destacan la deficiencia de hormona del crecimiento, el hipotiroidismo,  el pseudohipoparatiroidismo, el exceso en la secreción de cortisol y el hiperinsulinismo. (17)

La deficiencia de hormona del crecimiento provoca un incremento de la masa grasa, en particular de la visceral concomitante con disminución de la masa muscular, tendencia a la elevación de las lipoproteinas de baja densidad y un riesgo incrementado de padecer trastornos relacionados con el síndrome metabólico como diabetes mellitus e hipertensión. Mientras tanto, la restitución con hormona del crecimiento restablece la composición corporal. (18,19,20).

Habrá que saber que los niños obesos que no tienen endocrinopatía pueden presentar alteraciones en el eje de hormona del crecimiento, sin embargo estos serán fácilmente identificables por su velocidad de crecimiento normal, su edad ósea normal o avanzada y su estatura acorde ó aún por arriba de la esperada para la curva familiar, aunque su pico de crecimiento puberal comúnmente es menor al de la población general y su talla final es normal. (21,22,)

 El hipotiroidismo por lo general ocasiona sobrepeso de intensidad leve, a través de dos mecanismos. Uno de ellos es el aumento real de acumulación de grasa en vista de la disminución de los procesos catabólicos ocasionada por la disminución en el desacoplamiento de la fosforilación oxidativa.(23) El otro y con mayor cuantía por la retención hídrica motivada por mecanismos no bien esclarecidos y que incluso obliga a descartar hipotiroidismo en casos de sospecha de secreción inadecuada de hormona antidiurética.  Una vez iniciada la reposición de hormona tiroidea, paulatinamente se nota reducción en el IMC. (24,25)

Las hormonas tiroideas en particular triiodotironina, tienen efectos estimulatorios sobre el crecimiento, al promover directamente la síntesis de DNA y la mitosis en varios tipos celulares, incluyendo la placa de crecimiento de los condrocitos,  interactuando en varios niveles con el sistema de hormona del crecimiento.(26) Por lo tanto, al igual que en los casos de deficiencia de hormona del crecimiento, los niños y adolescentes con hipotiroidismo tienen velocidad de crecimiento reducida, retraso en la edad ósea y su talla se puede llegar a establecer por debajo de lo esperado para la curva familiar, dependiendo del tiempo de evolución del hipotiroidismo, aún en ausencia de otros signos francos de la deficiencia tiroidea, por lo que todos los niños con obesidad y baja velocidad de crecimiento deberán ser evaluados con la medición de tiroxina, triiodotironina y hormona estimulante del tiroides séricas.(27,28)

El pseudohipoparatiroidismo 1a (osteodistrofia hereditaria de  Albright) es una entidad más  que asocia  obesidad con crecimiento deficiente y que es fácilmente reconocida por sus repercusiones en el metabolismo del calcio y el fósforo, sus características dismórficas y algunas otros trastornos como fascies redonda, acortamiento de huesos de metacarpo y metatarso, particularmente el cuarto y el quinto, calcificaciones intracraneales, sordera sensorial e hiposmia.(29) Es el resultado de una mutación en la subunidad alfa del complejo proteínico G acoplado a la respuesta a la paratohormona, con la consiguiente resistencia a la acción de dicha hormona. Dado que este tipo de subunidad se encuentra frecuentemente articulado también en la vía de señalización de leptina, es probable que la obesidad sea provocada por repercusiones en dicha ruta.(30)

El hipercortisolismo otra condición endocrina que se caracteriza por obesidad y falla de crecimiento. La alteración del crecimiento por lo general es severa y el trastorno sobre la grasa está en relación con una redistribución centrípeta de la misma ocasionando adiposidad visceral, hipertensión arterial sistémica y otras características del síndrome metabólico.(31)

El exceso de cortisol endógeno sucede rara vez en los niños. Sin embargo la administración prolongada de cortocoesteroides exógenos puede ocurrir con cierta frecuencia en particular en enfermedades crónicas como asma, lupus eritematoso sistémico, leucemia y otras. En más de una ocasión hemos atendido además a niños con esta condición por administración prolongada de cremas con corticoesteroides para el manejo del eritema del pañal. En los casos de microadenomas en adolescentes, la medición de cortisol urinario, cortisol nocturno en saliva y prueba de supresión con dexametasona serán necesarios para establecer el diagnóstico, llegando en ocasiones ser necesario el cateterismo simultáneo y bilateral de senos petrosos.(32)

Resulta preocupante que estudios en adultos demuestran que si bien el tratamiento efectivo del hipercortisolismo mejora todos los componentes del síndrome metabólico, en la mayoría de los pacientes, éste persiste junto con ateroesclerosis carotídea y el riesgo incrementado de enfermedad cardiovascular, lo que habrá que tener en cuenta al usar corticoesteroides.(33)

El hiperisulinismo provoca obesidad generalizada e hipercrecimiento en dos situaciones, la hipoglucemia hiperinsulinemica persistente de la infancia y el insulinoma. En ambos casos la hipoglucemia recurrente permite sospechar la condición, aunque la signología puede no ser tan franca sobre todo en la primera y en el recién nacido y el lactante. Si bien pueden presentarse crisis convulsivas tónico clónicas, en ocasiones solo existe letargia, dificultades en la alimentación, flacidez o espasmos aislados.

El reconocimiento pronto de la hipoglucemia y el diagnóstico temprano a través de mediciones hormonales y de glucosa simultáneas y en ocasiones de técnicas de imagen o de estudios genéticos permite establecer el tratamiento oportuno y evitar secuelas neurológicas.(34) Complicaciones endocrinas y metabólicas de la obesidad

Las complicaciones endocrinas y metabólicas que finalmente repercuten en consecuencias cardiovasculares tienen en el centro de su etiología a la resistencia a la insulina. Si bien la obesidad y sobre todo la ligada con adiposidad visceral se asocia a dicha resistencia, ésta tiene en su origen también factores genéticos y nutricios fundamentalmente relacionados con el consumo en exceso de grasas saturadas y azúcares con alto índice glucémico. (35)

Educar en hábitos de actividad física y nutricios saludables es útil no solo en la prevención sino en el manejo del niño que ya se encuentra en sobrepeso y obesidad y puede llevarse a cabo tanto a nivel general desde los medios de comunicación y la escuela como desde los equipos de atención multidisciplinaria a nivel primario. (36,37)

Solo cuando existan datos clínicos que sugieran trastornos genéticos ó endócrinos como causa del sobrepeso, así como en los casos que  presenten hipertensión, hirsutismo y trastornos menstruales en las niñas, hipertensión, acantosis nigricans ó se detecte dislipidemia o alteración en los niveles de glucosa o insulina, deberá consultarse al endocrinólogo pediatra, sin olvidar que otras complicaciones de la obesidad pueden requerir de otros especialistas.

El uso de fármacos para obesidad y sobrepeso se usarán solo en caso  de que  estos  o sus comorbilidades persistan a pesar de modificaciones intensas en el estilo de vida por lo menos en un periodo de seis meses y serán prescritos solo por clínicos con experiencia en su uso y complicaciones. El único disponible en la actualidad en niños (mayores de 12 años) es el Orlistat.(38)

Para la resistencia a la insulina como tal no existe medicamento aprobado a no ser que exista diabetes mellitus del tipo 2 en mayores de 10 años podrá utilizarse metformina. Es probable que en vista de las evidencias científicas acumuladas pronto podría aprobarse también en adolescentes con ovarios poliquisticos.(39)

El tratamiento farmacológico de la dislipidemia  puede iniciarse a partir de los 10 años de edad, siempre y cuando no se haya conseguido después de seis a 12 meses de cambios supervisados en el estilo de vida,  reducir las cifras de colesterol de baja densidad (CLDL) a menos de 190 mg/dL o el CLDL sea mayor a 160 mg/dL y exista un factor de riesgo alto o dos o más moderados o en niveles entre 130 y 159 mg/dL si existen un factor de riesgo alto más dos moderados o evidencia clínica de enfermedad cardiovascular. El fármaco de elección lo constituyen las estatinas que en algunos casos pueden combinarse con colestiramina.(40,41)

Conclusión

En vista de la complejidad en el diagnóstico y el tratamiento de la obesidad en la infancia y sus complicaciones deberá ser un experto dedicado a ello, el endocrinólogo pediatra, quien deberá ser consultado por los médicos de atención primaria cuando existan datos que sugieran que es necesario descartar causas hormonales de la misma y/o para evaluar y manejar algunas de sus consecuencias y complicaciones y no como sucede en la realidad en la que con frecuencia recibimos a los niños y adolescentes con este trastorno de primer contacto o sin evaluación o tratamiento previos de ningún tipo.

Por último el endocrinólogo pediatra deberá participar en el equipo que diseñe las políticas públicas de salud relacionadas con la obesidad y el sobrepeso en vista de que conoce la evolución natural de estos procesos hasta sus últimas consecuencias.

Bibliografía

1. Klish W. Comorbidities and complications of obesity in children and adolescents. UpToDate 2013. Disponible en http://www.uptodate.com/contents/comorbidities-and-complications-of-obesity-in-children-and-adolescents

2. Obesity. World Gastroenterology Organisation Global Guideline 2011. Disponible en http://www.worldgastroenterology.org/assets/export/userfiles/ObesityMaster%20Document%20for%20Website.pdf

3. Encuesta Nacional de Salud 2012. México. Disponible en http://ensanut.insp.mx/doctos/FactSheet_ResultadosNacionales_7-nov.pdf

4. Malik V, Popkin V, Bray G, Despres J, Willett W. Sugar-Sweetened Beverages and Risk of Metabolic Syndrome and Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2010;33:2477–2483

5. Silink M. Obesity, diabetes, and the child. Diabetes Voice 2003;48(1):19-21

6. Lobstein T, Bauer L, Uauy R. Obesity in children and young people: A crisis in public health. Obesity Reviews 2004;5(Suppl.1):1–104.

7. White House Task Force on Childhood Obesity Report to the President.  Solving the problem of childhood obesity within a generation 2010. Disponible en http://www.letsmove.gov/sites/letsmove.gov/files/TaskForce_on_Childhood_Obesity_May2010_FullReport.pdf

8. Lew E. Mortality and weight: Insured lives and the. American Cancer Society studies. Ann Intern Med 1985;103: 1024-9

9. Maffeis C, Pietrobelli A, Grezzani A, Provera S, Tatò L. Waist circumference and

cardiovascular risk factors in prepubertal children. Obes Res 2001; 9:179-187.

10. Liu A, Hills A, Hu X, Li Y, Du L, Xu Y, et al. Waist circumference cut-off values for the prediction of cardiovascular risk factors clustering in Chinese school-aged children: a cross-sectional study. BMC Public Health 2010;10:82

11. Lakshman R, Elks C, Ong K. Childhood Obesity. Circulation 2012;126:1770-1779

12. Hebebrand J, Bammann K, Hinney A. Genetic determinants of obesity. Current issues Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2010;53(7):674-80.

13. Loos R. Genetic determinants of common obesity and their value in prediction. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2012;26(2):211-26.

14. Yang R, Barouch L. Leptin Signaling and Obesity. Circ Res. 2007;101:545-559

15. Delrue M, Michaud J. Fat chance: genetic syndromes with obesity. Clin Genet 2004;66:83–93.

16. Bereket1 A, Kiess W, Lustig R, Muller H, Goldstone A, WeissR, et al. Hypothalamic obesity in children. Obesity Reviews 2012;13:780–798

17. Crino A, Greggio N, Beccaria L, Schiaffini R, Pietrobelli A, Maffeis C. Diagnosis and differential diagnosis of obesity in childhood. Minerva Pediatr 2003;55(5):461–70.

18. Ross J, Czernichow P, Biller B, Colao A. Growth Hormone: Health Considerations Beyond Height Gain. Pediatrics 2010;125;906-918.

19. Stochholm K, Laursen T, Green A, Laurberg P, Andersen M, Kristensen L, et al. Morbidity and GH deficiency: a nationwide study   European Journal of Endocrinology 2008 158:447–457

20. Salvatori R. Clinical Management of Growth Hormone Therapy in Adults. Managed Care 2009;18(8):10-16.

21. De Simone M, Farello G, Palumbo M, Gentile T, Ciuffreda M, Olioso P, et al. Growth charts, growth velocity and bone development in childhood obesity. Int J Obes Relat Metab Disord 1995;19(12):851-7.

22. Luque R, Kineman R. Impact of obesity on the growth hormone axis: evidence for a direct inhibitory effect of hyperinsulinemia on pituitary function. Endocrinology 2006;147(6):2754-63.

23. Harper M, Seifert E. Thyroid hormone effects on mitochondrial energetics. Thyroid. 2008;18(2):145-56.

24. Nakano M, Higa M, Ishikawa R, Yamazaki T, Yamamuro W. Hyponatremia with increased plasma antidiuretic hormone in a case of hypothyroidism. Intern Med 2000; 39:1075–1078.

25. Wheatley T, Edwards O. Mild hypothyroidism and oedema: evidence for increased capillary permeability to protein. Clin Endocrinol 1983;18(6):627–35.

26. Wang L, Shao Y, Ballock R. Thyroid hormone-mediated growth and differentiation of growth plate chondrocytes involves IGF-1 modulation of beta-catenin signaling. J Bone Miner Res. 2010;25(5):1138-46.

27. Abbassi V, Rigterink E, Cancellieri R. Clinical recognition of juvenile hypothyroidism in the early stage. Clin Pediatr1980;19(12):782–6.

28. Tarim Ö. Thyroid Hormones and Growth in Health and Disease. J Clin Res Ped Endo 2011;3(2):51-55.

29. Ong K, Amin R, Dunger D. Pseudohypoparathyroidism another monogenic obesity syndrome. Clin Endocrinol. 2000;52(3):389-91.

30. Xie T, Chen M, Gavrilova O, et al. Severe obesity and insulin resistance due to deletion of the maternal Gs alpha allele is reversed by paternal deletion of the Gs alpha imprint control region. Endocrinology 2008;149(5):2443–50

31. Chanson P, Salenave S. Metabolic syndrome in Cushing's syndrome. Neuroendocrinology. 2010;92 Suppl 1:96-101.

32. Stratakis C. Cushing syndrome in pediatrics. Endocrinol Metab Clin North Am. 2012;41(4):793-803

33. Espinosa-de-Los-Monteros A, Sosa E, Martinez N, Mercado M. Persistence of Cushing's Disease Symptoms and Comorbidities After Surgical Cure: A Long-Term, Integral Evaluation. Endocr Pract. 2013;19(2):252-8.

34. Aynsley-Green A, Hussain K, Hall J, Saudubray J, Nihoul-Fékété C, De Lonlay-Debeney P, et al. Practical management of hyperinsulinism in infancy. Archives of Disease in Childhood 2000;82(2):98-107

35. Weiss R, Bremer A, Lustig R. What is metabolic syndrome, and why are children

getting it? Ann. N.Y. Acad. Sci. 2013;xxxx:1–18

36. Barlow S. Expert committee recommendations regarding the prevention, assessment, and treatment of child and adolescent overweight and obesity: summary report. Pediatrics 2007;120(Suppl 4):S164–92.

37. Kirschenbaum D, Gierut K. Treatment of childhood and adolescent obesity: An integrative review of recent recommendations from five expert groups. J Consult Clin Psychol. 2013;81(2):347-60.

38. Sherafat-Kazemzadeh R, Yanovski S, Yanovski J. Pharmacotherapy for childhood obesity: present and future prospects. International Journal of Obesity 2013;37:1–15.

39. Brufani C, Fintini D, Nobili V, Patera P, Cappa M, Brufani M. Use of metformin in pediatric age. Pediatric Diabetes 2011;12: 580–588.

40. Kavey R, Simons-Morton D, de Jesus J. Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents: Summary Report. Pediatrics. 2011;128(Suppl 5):S213-256.