Operación del SGSSS en las Zonas Alejadas o de difícil acceso

 

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MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

DECRETO NUMERO      (BORRADOR PARA DISCUSIÓN)      DE 2012

Por medio del cual se reglamenta la operación del Sistema general de Seguridad Social en Salud en las Zonas Alejadas, con poblaciones dispersas o de difícil accesode que trata la ley 1438 de 2011.

 

EL PRESIDENTE DE LA REPUBLICA DE COLOMBIA

En ejercicio de sus facultades constitucionales y legales, en especial las conferidas por el numeral 11 del artículo 189 de la Constitución Política y el artículo 30 de la Ley 1438 de 2011

 

CONSIDERANDO

Que la ley 1122 definió a los departamentos de Amazonas, Caquetá, Guainía,

Guaviare, Putumayo, Vaupés y Vichada como zonas del país con población dispersa y que por sus características especiales deben tener un tratamiento excepcional en el marco del sistema general de seguridad social en salud, para garantizar el acceso de la población a los servicios de salud, fortaleciendo el aseguramiento.

Que existen otros departamentos con similares condiciones de rezago en los

indicadores de salud, dificultades en la operación del sistema de seguridad social en salud y graves problemas de accesibilidad geográfica que justifican su inclusión en un modelo especial que fortalezca el aseguramiento, garantice el acceso a los servicios de salud y proteja los recursos de la salud para que se destinen en su totalidad a mejorar el estado de salud de la población de dichas zonas.

Que la ley 1438 establece que el gobierno,  en virtud de la baja densidad poblacional y las dificultades de operación del sistema de salud, podrá definir las zonas consideradas dispersas y señalar los mecanismos administrativos que permitan la operación excepcional de manera que se facilite el logro de los objetivos del sistema general de seguridad social en salud. 

Que la misma Ley 1438 establece que se garantizarán los recursos necesarios para financiar la prestación de servicios de salud a través de instituciones públicas en aquellos lugares alejados, con poblaciones dispersas o de difícil acceso, en donde estas sean la única opción de prestación de servicios, y los ingresos por venta de servicios sean insuficientes para garantizar su sostenibilidad en condiciones de eficiencia.

DECRETA

ARTICULO 1o. Objeto:  El presente   decreto tiene por objeto definir los

departamentos que por su densidad poblacional se consideran zonas

geográficamente dispersas y establecer las condiciones especiales de operación del sistema general de seguridad social en salud en tales departamentos para garantizar el acceso de la población a los servicios y mejorar su estado de salud.

 

ARTICULO 2o. Campo de aplicación: Las disposiciones contenidas en el presente decreto aplican en los Departamentos definidos en el artículo siguiente de este decreto como zonas dispersas y en aquellos territorios que en el futuro el Ministerio de Salud y Protección Social defina adicionalmente como tales.

 

ARTICULO 3o. Zonas Dispersas: Para efectos de lo previsto en el presente decreto se considerarán como zonas dispersas los departamentos de Amazonas,  Caquetá, Chocó, Guainía, Guaviare, Putumayo, Vaupés y Vichada. A solicitud de la respectiva Gobernación o de la Dirección Departamental de Salud, el Ministerio de Salud y Protección Social podrá autorizar la operación especial en otro territorio en virtud de contar con similares condiciones de rezago en los indicadores de salud, dificultades en la operación del sistema de seguridad social en salud y graves problemas de accesibilidad geográfica. 

En tal sentido, también se podrán considerar como tales, zonas  geográficas de territorios o conjuntos de éstas, que por sus condiciones requieran especiales arreglos para la operación del aseguramiento y la gestión de la red de prestación de los servicios de salud.

 

ARTICULO 4oAseguramiento en zonas dispersas:  El aseguramiento en las denominadas zonas dispersas definidas en el presente decreto y las que en un futuro se autoricen, operará, mediante las siguientes reglas especiales:

1. El Ministerio de Salud y Protección Social, realizará una convocatoria pública

nacional para seleccionar una única EPS para operar en  una zona dispersa que

agrupe al menos dos departamentos total o parcialmente. Si la convocatoria resultare declarada desierta, la EPS que al momento de la convocatoria tuviere el mayor número de afiliados en una zona dispersa determinada, recibirá todos los afiliados al régimen subsidiado  en el marco de las condiciones especiales de operación aquí previstas.

 

2. La EPS seleccionada deberá conformar una unión temporal aseguradora tripartita con los departamentos de la zona dispersa que así lo soliciten y el gestor de la red de prestación de servicios de salud que se escoja de acuerdo  con  los lineamientos y requisitos que señale el Ministerio de Salud y Protección Social y el reglamento que establezca la Unión Temporal. Si un departamento decide no participar, la unión temporal podrá conformarse con los demás departamentos y el operador de red sin perjuicio de que tal departamento pueda ingresar posteriormente a la unión temporal.

 

3. A la unión temporal aseguradora tripartita esta entidad se afiliarán todos los

actuales afiliados al Régimen subsidiado en el o los departamentos de la respectiva zona dispersa, los nuevos afiliados que resultaren y que hoy se contabilizan como población pobre no asegurada y podrán hacerlo también libremente los afiliados al régimen contributivo en esas jurisdicciones, de acuerdo con los mecanismos que defina el Ministerio de Salud y Protección Social.

4. Los recursos que por concepto de UPC reciba la EPS por los afiliados de la zona dispersa objeto de la convocatoria, se manejarán en cuentas separadas de las UPC correspondientes a afiliados de otras regiones del resto del país, y solamente pueden destinarse a financiar los servicios del Plan Obligatorio de Salud de los afiliados en dicha zona dispersa y los respectivos gastos administrativos.

 

5. Las comunidades indígenas asentadas en zonas  dispersas podrán afiliarse a la unión temporal en el marco de estas disposiciones pero si no desean hacerlo podrán solicitar al Ministerio de Salud  y Protección Social  un proceso de concertación que permita construir un modelo alternativo para dichas comunidades indígenas asentadas en zonas dispersas.

 

6.La unión temporal deberá establecer en el primer trimestre de su operación la oferta requerida para atender de manera adecuada, integral y suficiente la demanda esperada, atendiendo la extensión territorial, la dispersión de la población, las modalidades y tiempos de transporte,  las nuevas tecnologías de información y comunicación,  el modelo de atención basado en atención primaria, y la diversidad étnica y cultural de la zona, para lo cual deberá desarrollar procesos de concertación con las comunidades indígenas asentadas allí y otras minorías étnicas si estuvieren afiliadas.

 

ARTICULO 5o. De la Unión Temporal Aseguradora Tripartita: La Unión Temporal a conformarse deberá ser una persona jurídica de naturaleza privada, sin ánimo de lucro, cuyas tres partes integrantes son la EPS, el gestor de la Red de prestación de servicios y los Departamentos que se vinculen. El objeto social de la UTAT es la gestión del riesgo, la organización, integración y operación de la red de prestación de servicios: así como la implementación de un modelo de atención que contribuya a mejorar el acceso, la oportunidad, continuidad, resolutividad, calidad y resultados en salud de la población. El órgano directivo que ella establezca estará integrado por tres personas y de acuerdo con esa composición tripartita. Cuando de la unión temporal

participen varios departamentos, todos ellos constituirán la tercera parte respectiva y habrá un solo delegado por todos ellos al órgano directivo, sin perjuicio de que los demás pudieran ser invitados con voz pero sin voto a sus sesiones.

 

ARTICULO 6o.  De la administración de los recursos de la UPC en zonas dispersas: El Fosyga transferirá los recursos de UPC básica,  es decir sin prima adicional, correspondientes al aseguramiento de la población en un departamento o conjunto de departamentos en una denominada zona dispersa, a una cuenta maestra, ( o fiducia) cuyo titular será la unión temporal

aseguradora tripartita, que se administrará conforme al reglamento de cuentas maestras y a las obligaciones  y demás condiciones que para las EPS,  defina el Ministerio de Salud y Protección Social. De la ejecución se informará trimestralmente a la Dirección de Aseguramiento del Ministerio de Salud y Protección Social. 

Los excedentes anuales se utilizarán en la prestación de los servicios en la vigencia siguiente. Si hubiere faltantes se podrá reclamar al Fosyga dichos faltantes hasta un máximo equivalente al monto de la prima adicional fijada para las zonas geográficamente dispersas.

La nación podrá utilizar hasta el 10% de dicha prima para garantizar el transporte aéreo medicalizado o simple de pacientes.

 

ARTICULO 7o De otros recursos de salud que pueden ser administrados por la unión temporal. Con el propósito de articular las acciones y los recursos sectoriales en una zona dispersa, la unión temporal podrá administrar también otros recursos destinados a acciones y programas de salud tales como Promoción y prevención, pruebas piloto de atención primaria, fortalecimiento de redes, Salud pública, etc,

provenientes de los recursos de obligatoria destinación a salud o de recursos de libre destinación de las entidades territoriales, según se establezca  voluntariamente y de acuerdo con las competencias legales en el acto de constitución o en los convenios que en adelante firme la unión temporal. En todo caso, cuando los hubiere, estos recursos se manejarán en cuentas separadas de los recursos de UPC.

 

ARTICULO 8o. De las funciones de EPS y los gastos de administración en zonas dispersas: La EPS deberá cumplir con todas las funciones inherentes a su naturaleza aseguradora, en particular la gestión del riesgo, la contratación de la red, la auditoría y la gestión de calidad, entre otras, y por ello recibirá una remuneración y el reconocimiento de unos gastos administrativos que en conjunto tendrán un valor máximo del 8% de la UPC.

 

ARTICULO  9o. Del  gestor de  la  red de servicios en zonas dispersas:  Para procurar una auténtica articulación en red entre los prestadores de servicios de salud en la zona dispersa y su interacción con otros prestadores por fuera de ella, deberá existir un gestor de dicha red que garantice la movilidad que requiere cada paciente al interior de la red y el flujo de la información correspondiente. Dicho  gestor de red formará parte de la Unión temporal.

 

ARTICULO 10. Funciones del gestor de red: Son funciones inherentes al operador de la red, la conformación, articulación, direccionamiento,

seguimiento, evaluación y control de los prestadores de servicios que conformen la red de prestadores de servicios y de los mecanismos de  referencia y contrarreferencia, consolidación de facturación y gestión de información inherente a la prestación de servicios. A su vez tendrá a cargo el modelo de atención que garantice la gestión del acceso, oportunidad,

pertinencia, continuidad, resolutividad, calidad y seguridad de la prestación de los servicios, bajo cualquier modalidad de servicio.

 

ARTICULO 11o. Selección del  gestor de red.  El  gestor de red debe ser

seleccionado de común acuerdo entre los departamentos y la EPS. En todo caso se regirá por las obligaciones, condiciones de habilitación y supervisión que establezca el Ministerio de Salud y Protección Social y deberá acreditar trayectoria en la prestación de servicios de salud o gestión de redes de servicios.

Podrán ser seleccionados como operadores de red:

a. Una IPS o consorcio de IPSs de fuera de la región dispersa.

b. b  Una IPS o consorcio de hospitales de la zona dispersa.

c. Una Secretaría de Salud Departamental.

 

ARTICULO 12º.  De la red de prestación de servicios en zonas dispersas.  La Entidad Promotora de Salud y la Unión Temporal deberán garantizar y ofrecer los servicios a sus afiliados de manera integral, continua, coordinada y eficiente, con portabilidad, calidad y oportunidad, a través de la red de prestación de servicios.

La red de  prestación de servicios de salud dispensará,  con la suficiencia técnica,administrativa y financiera requerida, los servicios en materia de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que demande el cubrimiento eficaz de los planes de beneficios, en todas las patologías y en todos los niveles de atención aún cuando parte de dicha red se encuentre por fuera de la correspondiente jurisdicción departamental.

 

La red se conformará y articulará sobre la base de la red de prestadores públicos del respectivo departamento o aquella que resulte pertinente para la zonas geográficas involucradas, conforme a las metodologías definidas por el Ministerio de Salud y Protección Social para el  programa territorial de reorganización, rediseño y modernización de las redes  de empresas sociales del estado,  más el componente adscrito de prestadores privados y mixtos, concordante con éstas; y de acuerdo con las condiciones de contratación que la Unión Temporal determine, conforme a los parámetros de contratación definidos en las normas legales vigentes.

 

La red debe procurar la gestión integrada de los sistemas de apoyo administrativo, financiero y logístico y un sistema  integral e integrado  de información  para la adecuada gestión de la red que posibilite la gestión de los servicios en los aspectos inherentes al modelo de atención, el  seguimiento, evaluación y control de los prestadores de servicios que conformen la red, los mecanismos de  referencia y contrarreferencia, gestión y consolidación de la facturación, entre otros. El Ministerio de Salud y Protección Social, orientará  los aspectos pertinentes que contribuyan al mejoramiento y consolidación de la gestión de las redes.

 

Para efecto de lo aquí dispuesto, la UTAT, deberá establecer en el primer trimestre de su operación, la conformación de la red bajo los parámetros para ésta señalados en el presente artículo. De igual manera, en los casos requeridos  deberá desarrollar procesos de concertación con las comunidades indígenas asentadas en dicha zona y otras minorías étnicas si estuvieren afiliadas.

 

ARTICULO 13o. Del modelo de atención en salud en zonas dispersas La red de prestación de servicios en zonas dispersas debe partir de un modelo de atención primaria en salud centrado en la persona, la familia y la comunidad, la consecuente identificación de la población a atender y la determinación del riesgo en salud, en el contexto de la diversidad.

 

El punto de primer contacto, serán los equipos básicos de salud, con capacidad de acceder a la información clínica obtenida en los diferentes escenarios de atención y de generarla y suministrarla a estos mismos, desde los propios domicilios de las comunidades o cualquier punto de atención extramural. La coordinación de esquemas de comunicación electrónica, servicios de telemedicina, asistencia y atención domiciliaria y las demás modalidades que se consideren convenientes y pertinentes, reconociendo las dificultades de acceso, de transporte y comunicación en dichas zonas dispersas.

 

ARTICULO 14o.  De la contratación de la prestación de servicios de salud. La contratación de la prestación de los servicios se regirá por los parámetros previstos en las normas legales vigentes, los cuales servirán como criterio para la conformación de las redes, sin perjuicio de garantizar los resultados esperados del modelo de atención en términos de garantía del  acceso,  oportunidad, pertinencia, continuidad, resolutividad, calidad y seguridad de la prestación de los servicios.

Los costos o remuneración inherentes a la gestión de red tendrán un valor máximo del que será objeto de evaluación o ajuste por parte unión temporal, de acuerdo  al desempeño inherente a sus obligaciones.

 

ARTICULO 15o.  Del subsidio a la oferta de servicios de salud en las zonasdispersas: Los prestadores de servicios de salud que hagan parte de la red para laprestación de servicios de salud en las zonas dispersas podrán recibir subsidio a la oferta que contribuya a su  financiamiento para garantizar su sostenibilidad en condiciones de eficiencia. En cualquier caso,  lo aquí dispuesto estará sujeto a  la definición del respectivo programa  territorial de  reorganización,  rediseño y modernización de redes de empresas sociales del estado y como parte del programa de saneamiento fiscal y financiero, con el cumplimiento de todos los términos y requisitos establecidos en las normas legales vigentes.

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