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La Psicología y la Enfermedad Inflamatoria Intestinal


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16/10/2012

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El estrés se define como un estado que ocurre cuando un individuo percibe las demandas de una situación que excede sus recursos. Este evento estresante puede incrementar la vulnerabilidad del organismo a ciertas enfermedades, ejerciendo un efecto inmunosupresor, que se manifiesta fundamentalmente en aquellas patologías que están vinculadas directamente con los mecanismos inmunológicos, tales como las infecciones, las enfermedades autoinmunes y las neoplasias.  (Sánchez y cols.2006)






1.    La Enfermedad Inflamatoria Intestinal

La Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) es un término utilizado para describir una serie de enfermedades crónicas del tracto digestivo caracterizadas por la aparición de inflamación.

Las dos entidades más comunes en este grupo son la colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC) (Jasinski et al.2004), cuya característica principal común es la agresión inmunológica hacia el tracto gastrointestinal. Existen situaciones  en que un enfermo comparte aspectos de ambas entidades, y es lo que se denomina colitis indeterminada, que con el tiempo podrá decantarse hacia uno u otro diagnóstico (Couto et al. 2009)



 

 

Colitis Ulcerosa

Enfermedad de Crohn

Histopatología

Afectación Rectal

Siempre



Lesiones en Parche

No



Afectación Transmural

No



Presencia de Granulomas

No



Afectación Perianal

Raro



 

(tabla tomada de www.medicinainterna.wikispaces.com)

Los síntomas más característicos, aunque no los únicos, por ser enfermedades sistémicas que pueden afectar a todo el organismo, son: diarrea, dolor abdominal, fiebre, malestar general, cansancio, pérdida de apetito, debilidad, anemia y pérdida de peso (Pecasse, 1998; Vilaseca, Casellas y Guarner, 1996; Medline Plus, 2007. En Díaz-Sibaja, 2008).

 

En cuanto a su fisiopatía, según Couto et al. (2009), se considera que la enfermedad inflamatoria intestinal se produce por una respuesta inmunológica ante un estímulo determinado (microbiológico, dietético…), ya sea de una manera exagerada o frente a un antígeno aún no identificado, en individuos genéticamente predispuestos, preferentemente sobre el tracto gastrointestinal.

 

Para Martínez et al., la predisposición a padecer EII se puede dividir entre susceptibiliad genética, ambiental y factores inmunológicos:

 

Susceptibilidad genética: el riesgo está incrementado en familiares de primer grado, hay mayor concordancia entre gemelos homocigóticos que entre dicigóticos, y las EII se congregan en familias con enfermedades genéticas raras. Además numerosos genes han sido identificados en asociación con la EII. El riesgo en gemelos monocigóticos de pacientes con EII es del 20-50% para EC y de 6-16% para CU. Los hermanos no gemelos tienen un riesgo aumentado en 30-40 veces para EC y 10-20 para CU.

Los genes candidatos a ser responsables de la EII han sido estudiados:

·       Polimorfismos del Complejo principal de Histocompatibilidad

·       Haplotipos del factor de Necrosis Tumoral

·       Polimorfismos de la secuencia promotora del factor de necrosis tumoral

·       Gen codificador del antagonista del receptor de interleucina-1.

Precipitantes ambientales: Considerando que sólo el 50% de gemelos monocigotos desarrollarían EC, implica que hay factores ambientales responsables (factores no genéticos):

·       El uso de antiinflamatorios no esteroideos parecen desencadenar brotes en la enfermedad posiblemente al alterar la permeabilidad de la barrera intestinal.

·       El tabaquismo aumenta el riesgo de EC, aunque disminuye el de CU.

·       Agentes infecciosos

·       Estrés

Regulación inmune alterada: No está esclarecido si el sistema inmunitario está activado como resultado de un defecto intrínseco o a causa de una estimulación continuada resultado de cambios en la barrera mucosa. Está bien establecido que la respuesta inmune de  la mucosa intestinal de pacientes con EC está guiada por linfocitos T CD4 con fenotipo Th1 y producción de Interleucina-2, fator de necrosis tumoral alpha e interferón gamma. En CU la respuesta está dominada por linfocitos T CD4 con fenotipo Th2 atípico,  producción de Interleucina-5 y factor de crecimiento transformante beta; aparentemente en ambas enfermedades hay depresión de linfocitos supresores Th3. Eventualmente, la activación del sistema inmunitario, conduce a la producción de mediadores inflamatorios como citocinas, quimiocinas, moléculas de adhesión, metabolitos de ácido araquidónico y especies reactivas de oxigeno, que llevan a la destrucción tisular y a las manifestaciones clínicas de la enfermedad.

 

Comorbillidad y manifestaciones sistémicas de la EII (Couto et al. 2009):

- Manifestaciones locales: Obstrucción intestinal, fístulas, abscesos (más frecuentes en enfermedad de Crohn), hemorragia severa, perforación, megacolon tóxico (más frecuentes en colitis ulcerosa).

- Manifestaciones extraintestinales: oculares (uveítis, epiescleritis), dermatológicas (eritema nodoso, pioderma gangrenoso), reumatológicas (artritis, espondilitis anquilosante), hepatobiliares (colangitis esclerosante, sobre todo en colitis ulcerosa), amiloidosis secundaria, trombosis arteriales y venosas.

El síntoma extradigestivo principal en este grupo de enfermdedades son las manifestaciones articulares. La afectación articular se observa tanto en pacientes con EC como con CU, sin embargo la frecuencia es superior en los pacientes con EC. Se presenta de dos maneras: una forma que afecta sobre todo a la columna vertebral (afectación axial) y una forma que sólo afecta  a las articulaciones de las extremidades (artritis periférica), esta segunda forma es ligeramente más frecuente. En la mitad de los pacientes se producen dolores articulares sin signos de inflamación, llamados artralgias. Los fármacos que se utilizan para los síntomas intestinales son, en muchas ocasiones, también útiles para la enfermedad articular, lo que facilita el seguimiento de estos pacientes (Marsal Barril, 2002).

- Secundarias a malabsorción: Dependiendo del segmento afectado, sobre todo en enfermedad de Crohn, puede haber malabsorción de sales biliares (esteatorrea, colelitiasis), hipocalcemia (tetania, osteoporosis), litiasis urinaria, déficit de vitamina B12.

Distintos estudios realizados en pacientes afectos de EII han demostrado que las alteraciones de la densidad mineral ósea (osteopenia y osteoporosis) se presentan con mayor frecuencia que en la población general (prevalencia entre el 5% y el 78%). Los factores que predisponene ala osteoporosis en la EII parecen estar más relacionados con la propia inflamación intestinal. (García Planella, 2005)

- Malignidad: neoplasias de intestino delgado y grueso. Existe un riesgo relativo superior de adenocarcinoma de colon en la enfermedad de Crohn con afectación colónica extensa y larga duración, y en la colitis ulcerosa, aumentando el riesgo según la extensión de la enfermedad, severidad, asociación con colangitis esclerosante, historia familiar de cáncer colorrectal y tiempo de evolución.

- Secundarias al tratamiento: infecciones oportunistas por inmunosupresión por esteroides e inmunomoduladores (tuberculosis, citomegalovirus…), osteoporosis (por empleo de corticoides).

 

2.    La adhesión al tratamiento de paciente con EII

Es importante tener en cuenta que ni la enfermedad de Crohn ni la colitis ulcerosa se curan con medicamentos, ya que éstos únicamente tratan de controlar los síntomas (y las complicaciones) en determinados momentos de brote de actividad de la inflamación intestinal y de mantener la situación de inactividad mejorando la calidad de vida de los pacientes.

La intervención farmacológica en estas enfermedades se realiza en función de la localización de la enfermedad, su extensión y la gravedad de los síntomas. En ocasiones, también se recurre a la cirugía. Cada situación requiere un tratamiento específico que puede no ser adecuado en otros casos.

Los fármacos específicos más utilizados en estas enfermedades se pueden agrupar en varios grupos: aminosalicilatos, corticoides, inmunosupresores, antibióticos, infliximab; todos ellos con potentes efectos secundarios. (Nos Mateu, 2005)

Se llama adhesión al tratamiento al compromiso del paciente con los medios terapéuticos o de cuidados personales que el médico u otro personal sanitario le proporcione (decisión de cumplir con la recomendación o prescripción sanitaria). Existen diversas variables relacionadas con la adhesión al tratamiento (López San Román y Van Domselaar, 2008):

·       Variables del paciente: trastornos psicológicos (depresión, ansiedad), estilos de vida que dificulten acordarse de las tomas, ser varón y joven, correlacionan con la falta de adherencia al tratamiento.

·       Variables del tratamiento: por ejemplo, se cumplen mejor los tratamientos que suponen menor número de tomas; también influyen los efectos secundarios, la complejidad, la duración …

·       Variables de la enfermedad: es más fácil cumplir el tratamiento de las enfermedades agudas que de las crónicas.

·       Variables de la relación médico-paciente: aquellos que se consideran poco informados o no tenidos en cuenta cumplirán peor.

López San Román y Van Domselaar (2008) han encontrado que en España y en otros países, en diversas investigaciones, que 3 de cada 10 pacientes con EII dejan el tratamiento durante periodos más o menos prolongados, y lo hacen de una forma deliberada.

 

3.    La calidad de vida del paciente con EII:

Al tratarse de una enfermedad crónica, puede llegar a afectar considerablemente a la calidad de vida del paciente y, por ende, a las dimensiones físicas, psicológicas, familiares y sociales del enfermo.

En el caso de la EII, la afectación de la calidad de vida puede ser aún mayor, ya que la intervención médica supone la utilización de tratamientos prolongados (que, con frecuencia, generan efectos secundarios adversos), la realización de pruebas diagnósticas intrusivas, la posibilidad de intervenciones quirúrgicas, las revisiones periódicas y/o los ingresos hospitalarios.

En términos generales, la calidad de vida del paciente viene determinada por el grado de afectación física de la enfermedad, aunque no siempre se observa una relación directa entre la gravedad de los síntomas y el deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud, por lo que se hace necesario el análisis de otras dimensiones de afectación, como: los aspectos emocionales (ansiedad o depresión), conductuales (cambios en el estilo de vida) y cognitivos (conocimiento acerca de la enfermedad o falsas creencias) del enfermo, los cambios producidos en la dinámica familiar y las implicaciones sociales y laborales (MacPhee, Hoffenberg y Feranchak, 1998; López-Vivancos, Casellas, Badia, Vilaseca y Malagelada, 1999; Rubin, Hungin, Chinn y Dwarakanath, 2004 en Diaz-Sibaja et.al, 2008).

Díaz-Sibaja et al (2008) Hicieron un estudio de aplicación de un tratamiento psicológico protocolarizado en pacientes con EII para comprobar su impacto sobre la calidad de vida. Utilizaron la versión española del Cuestionario de calidad de vida en la enfermedad inflamatoria intestinal (IBDQ) (López-Vivancos, Casellas, Badía, Vilaseca y Malagelada, 1999). Consta de 36 ítems que se agrupan en distintos factores: Síntomas digestivos, síntomas sistémicos, afectación funcional, función emocional y afectación social. Las puntuaciones se basan en una escala likert de siete puntos, siendo 7 la mejor calidad de vida, y 1 la peor; con lo que el índice global obtenido al contestar el cuestionario tiene un rango de 36 a 252 puntos.

El mismo equipo que elaboró el IBDQ  elaboró una versión reducida con sólo 10 ítems, conocida como Short Inflammatory Bowel Disease Questionnaire (SIBDQ). Las preguntas del SIBDQ se contestan con la misma escala de likert de 7 puntos, con lo que se obtiene un índice con un rango de 10 a 70 puntos. Aunque el SIBDQ fue inicialmente validado para los pacientes con enfermedad de Crohn, trabajos posteriores han demostrado su validez también en pacientes con colitis ulcerosa. Además del citado IBDQ y sus variaciones, se han diseñado otros cuestionarios específicos para la medida de la Calidad de vida relacionada con la salud en la EII. Entre ellos cabe destacar el Rating Form of IBD Patient Concern (RFIPC) de Drossman et al, o el Cleveland Clinic IBD Scale de Farmer et al, que tienen una validez comparable a la del IBDQ (Casellas Jordá y López Vivancos, 2004)

En el estudio, en el que evaluó a 57 pacientes diagnosticados de EII en fase activa de la enfermedad, se encontró, en relación a su calidad de vida, que el grupo de tratamiento refleja una mejoría estadísticamente significativa en las dimensiones de la variable calidad de vida después de haber finalizado la intervención. La intervención consistió en diez sesiones:

Primera sesión: educación sobre la EII.

Segunda sesión: modelo de afrontamiento (explicación de estrategias de afrontamiento)

Tercera sesión: entrenamiento en solución de problemas.

Cuarta sesión: entrenamiento en relajación muscular progresiva.

Quinta sesión: módulo de habilidades sociales.

Sexta y séptima sesiones: técnicas de habilidades sociales, técnicas de distracción de la

Atención (con el fin de disminuir las sensaciones subjetivas de malestar generadas por los síntomas).

Sesiones octava y novena: procedimiento de reestructuración cognitiva, se enseñó a los pacientes a registrar, analizar, discutir y cambiar aquellos pensamientos.

Última sesión. Esta sesión perseguía el objetivo de hacer que los pacientes asumieran que eran una parte activa, responsable e importantísima en el tratamiento de su enfermedad, y que las estrategias que habían aprendido en el transcurso de las sesiones podían ser utilizadas, no sólo para los problemas relacionados con la enfermedad, sino también con cualquier otro problema de la vida diaria.

 

4.    Intervenciones Psicológicas para el tratamiento de  la EII

La revisión Cochrane (2011) tiene el objetivo de evaluar los efectos de las intervenciones psicológicas (psicoterapia, psicoeducación, técnicas de relajación) sobre la calidad de vida relacionada con la salud, el afrontamiento, el estado emocional y la actividad de la enfermedad en las EII. Fueron elegidos 21 estudios (1745 participantes).

En los adultos, la psicoterapia no tuvo efectos sobre la calidad de  vida alrededor de los doce meses, sobre el estado emocional ni sobre la proporción de pacientes que no lograron la remisión.

En adolescentes, hubo efectos positivos a corto plazo de la psicoterapia en la mayoría de los resultados evaluados.

Las intervenciones educacionales no fueron eficaces con respecto a la calidad de vida a los doce meses.

Los autores de la revisión toman como conclusión que no existen pruebas de eficacia de la psicoterapia en pacientes con EII y que se necesitan pruebas adicionales para identificar qué terapia podría ser más útil. Esto es así, puesto que a pesar de contar con 21 estudios, no todos proporcionaban la información necesaria y la calidad metodológica de todos ellos era deficiente. Se puede poner el ejemplo de la terapia educacional, la cual no parece ser eficaz. Pero al excluir el estudio con peor calidad metodológica, hubo un pequeño efecto positivo sobre la calidad de vida relacionada con la salud.

Estos resultados, tienen implicaciones tanto a nivel de la práctica clínica, como para la investigación. En un primer lugar, nos lleva, decepcionantemente,  a no recomendar la terapia psicológica para los pacientes con EII, puesto que no se han encontrado efectos positivos e implica que aquellos pacientes que podrían beneficiarse de ella no lo hagan. En segundo lugar, se necesitan más estudios al respecto para identificar estrategias de tratamiento eficaces, exigiendo mayor rigor metodológico.

 

 

Referencias

 

Casellas Jordá, F y López Vivancos, J. Evaluación de la calidad de vida en las enfermedades digestivas. Gastroent y Hepat, 2004; 27 - 02 p. 58 – 68 Disponible en: http://profesional.medicinatv.com/fmc/muestra2.asp?id=1530&idpg=3

Couto, I., Bello, L., González, B., Tizón, M.I., Souto, J. Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Cad Aten Primaria 2009; 16:211-215

Díaz-Siboja. M.A., Comeche-Moreno, M.I., Mas-Hesse, B., Díaz, M. y Vallejo, M.A. Tratamiento psicológico protocolarizado en grupo de las enfermedades inflamatorias intestinales: efectos sobre la calidad de vida. Clínica y Salud, 2008, vol. 19 n.° 2 - Págs. 231-247

García Planella, E. Alteraciones óseas: osteoporosis y osteopenia en EII. Recomendaciones para pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Nº10 año 2005.

Sánchez, M., González, RM., Marsán, V., Macías, C..Asociación entre el estrés y las enfermedades infecciosas, autoinmunes, neoplásicas y cardiovasculares. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter  [revista en la Internet]. 2006  Dic [citado  2012  Mayo  09] ;  22(3): . Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-02892006000300002&lng=es.

Yang EV, Glaser R. Stress-associated immunomodulation and its implications for responses to vaccination. Expert Rev Vaccines 2002;1:453-9

JASINSKI, C et al . Enfermedad inflamatoria intestinal. Arch. Pediatr. Urug.,  Montevideo,  v. 75,  n. 1, marzo  2004 .   Disponible en . accedido el  09  mayo  2012.

López San Román, A y Van Domselaar, M. Adhesión al tratamiento en EII. Recomendaciones para pacientes con Enfermedad Inflamatoria intestinal. Nº3 año 2008

Martínez, D., Barrientos, J.V; López, A, Guerra, M. Enfermedad inflamatoria Intestinal. Resvista de Especialidades Médico-Quirúrgicas, mayo-agosto, año 2005 .vol,10, num 2, Instituto de seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado de México, México. (10-20)

Marsal Barril, S Afectación articular en la enfermedad Inflamatoria Intestinal. Recomendaciones para pacientes con enfermedad Inflamatoria intestinal nº 3 año 2002

Nos Mateu, P. Efectos adversos de fármacos. Recomendaciones para pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Nº12 año 2005.

Timmer A, Preiss J, Motschall E, Rücker G, Jantschek G, Moser G. Intervenciones psicológicas para el tratamiento de la enfermedad intestinal inflamatoria (Revisión Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 2. Art. No.: CD006913. DOI: 10.1002/14651858.CD006913



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