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Psicosis en el anciano


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11/04/2016


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En las últimas décadas ha habido un gran interés en el área de los síntomas psicóticos que se desarrollan por primera vez en la edad adulta. Las revisiones establecidas se han enfocado principalmente  sobre  dos  temas.  Primero,  las  características  nosológicas  de  la  sintomatología  psicótica  de inicio  tardío  (síndromes  parecidos  a  la  esquizofrenia)  (Howard,  2000)  y  los  síntomas  psicológicos y conductuales de la demencia (BPSD por sus siglas en inglés) (Finkel, 1996 y 2000). Segundo, las anormalidades neurobiológicas, especialmente factores neuroquímicos, neuropatológicos y genéticos que están implicados en la etiología de la psicosis en la edad adulta. (Foerstl, 2000, Luxemberg, 2000, Holmes, 2000).


Epidemiología

Estudios previos reportan que la frecuencia de síntomas psicóticos en el adulto mayor está asociada con demencia, una historia previa de psicosis, limitaciones en las actividades de la vida diaria, alteraciones visuales, y apoyo social precario. Los estudios claramente demuestran que los síntomas psicóticos en su mayoría afectan a individuos que han sido afectados en edades más tempranas.

Sintomatología psicótica en la enfermedad de Alzheimer

En otros estudios longitudinales de pacientes con enfermedad de Alzheimer, la incidencia acumulativa de alucinaciones y delirios fueron de 20.1% al primer año, 36.1% al segundo año, 49.5% al tercer año y 51.3% al cuarto año, lo cual sugiere que la severidad y frecuencia del deterioro cognitivo son predictores del desarrollo de delirios y alucinaciones. Las mediciones cognitivas altamente asociadas con delirios y alucinaciones fueron aquellas que evalúan la disfunción de lóbulos frontales. Los autores sugieren que sus hallazgos apoyan el modelo de hipofrontalidad de la psicosis (Jeste, 1992). Se especula que la depleción colinérgica desproporcionada en los lóbulos frontales puede reforzar los cambios conductuales que ocurren en un subgrupo de pacientes con enfermedad de Alzheimer.

Esquizofrenia de Inicio tardío

Los factores de riesgo y la presentación clínica (que incluye síntomas positivos tales como alucinaciones, delirios, conducta bizarra y trastorno del pensamiento) de la esquizofrenia de inicio temprano son similares a aquellas asociadas con esquizofrenia de inicio tardío. La proporción autoreportada de los individuos con una historia familiar de esquizofrenia es similar entre los pacientes con esquizofrenia de inicio temprano y aquellos con esquizofrenia de inicio tardío (10%-15%)

Los  estudios  de  neuroimagen  de  los  pacientes  con  esquizofrenia  de  inicio  tardío  no  sugieren  la presencia de lesiones vasculares cerebrales, tumores u otras anormalidades que pudieran explicar el desarrollo de esquizofrenia en la vejez, aunque anormalidades estructurales no específicas tales como alargamiento de los ventrículos y presencia de hiperintensidad en la materia blanca puede ser más común en el inicio tardío que en el inicio temprano.La esquizofrenia de inicio temprano difiere de la de inicio tardío en relación con el género, preponderancia  del  subtipo  paranoide,  prevalencia  de  síntomas  negativos,  cognición  y  funcionamiento premórbido. Los individuos con un inicio de la esquizofrenia en la edad media o tardía son predominantemente mujeres. Los estrógenos pueden servir como un antipsicótico endógeno, enmascarando los síntomas esquizofrénicos en mujeres vulnerables hasta después de la menopausia.

Parece haber una alta prevalencia del subtipo paranoide de la esquizofrenia entre los pacientes con esquizofrenia de inicio tardío comparado con los pacientes con esquizofrenia de inicio temprano. Los pacientes con esquizofrenia de inicio tardío tienden a tener más alucinaciones auditivas, delirios con o sin alucinaciones y delirios organizados. Los pacientes con esquizofrenia de inicio tardío tienen bajos niveles de síntomas negativos en promedio (incluyendo embotamiento afectivo, alogia e inatención) que los pacientes con esquizofrenia de inicio temprano; sin embargo, los pacientes con esquizofrenia de inicio tardío tienen altos niveles de síntomas negativos comparados con sujetos normales.

Psicosis parecida a la esquizofrenia de inicio muy tardío

En el Consenso del Grupo Internacional de la Esquizofrenia de Inicio Tardío se propuso el término de psicosis parecida a la esquizofrenia de inicio muy tardío para aquellos pacientes, cuya psicosis iniciaba después de los 60 años (Howard, 1997). Los factores de riesgo y características clínicas de la esquizofrenia de inicio temprano, esquizofrenia de inicio tardío y la psicosis parecida a la esquizofrenia de inicio muy tardío son comparados en la tabla 4.6.1.

La psicosis parecida a la esquizofrenia de inicio muy tardío es una entidad heterogénea que incluye condiciones con etiologías tan diversas, como eventos vasculares cerebrales, tumores y cambios neurodegenerativos. La atención clínica y de investigación debe ser dedicada a la presentación, causa y curso de la enfermedad en pacientes que desarrollan síntomas psicóticos por primera vez en la vejez.

Trastornos  delirantes

Al menos 6% de los adultos mayores tienen síntomas paranoides tales como delirios persecutorios, sin embargo, la mayoría de estos individuos tienen demencia. La característica esencial de un trastorno delirante es un delirio no bizarro (por ejemplo, un delirio persecutorio, somático, erotomaniaco, de grandiosidad o celotípico) sin alucinaciones auditivas o visuales prominentes.  Los síntomas deben estar presentes al menos un mes. Cuando el trastorno delirante surge en la vejez, las características básicas de la personalidad se mantienen intactas, el funcionamiento externo de la esfera delirante preservado, pero el funcionamiento social comprometido. Para realizar el diagnóstico de un trastorno delirante, el clínico debe descartar delirium, demencia, trastornos psicóticos debidos a enfermedad médica o uso de sustancias, esquizofrenia y trastornos afectivos con características psicóticas. El curso del trastorno delirante persecutorio es típicamente crónico, pero los pacientes con otros tipos de delirios pueden tener remisiones parciales o recaídas.

Temas delirantes

Perjuicio

Celos

Negación y desconocimientos

a) Delirio de las negaciones (Síndrome de Cotard)

b) Delirio de longevidad

c) Negación del deceso

d)  Desconocimientos y falsas identificaciones

1)  Síndrome de Capgras o “ilusión de los dobles

2)  Síndrome de Frégoli, denominado así en honor a un célebre actor, en el que el paciente cree que las personas cercanas se disfrazan con la finalidad de perjudicarlo

3)   Síndrome  de  intermetamorfosis  en  el  que  la  convicción  es  de  que  los  demás  intercambian  su aspecto físico y su forma de comportarse.

4)  Síndrome de doble subjetivo, cuando es el propio paciente quien cree tener un doble que actúa independientemente de él.

Erotomanía

Tratamiento

La prescripción de psicofármacos en la población anciana constituye una práctica clínica habitual, dado que la prevalencia de trastornos psiquiátricos en este segmento de la población llega a ser de hasta un 10%- 25%. El aumento de la esperanza de vida ha supuesto que los adultos con trastornos psiquiátricos lleguen a la tercera edad padeciendo aún su trastorno, o bien que sea en este momento cuando se produce la primera manifestación de alteración mental; de hecho algunos trastornos psiquiátricos son propios de esta edad como la demencia, los cuadros confusionales o delirium, pero también los trastornos mentales de inicio habitual en el adulto pueden hacerlo por primera vez en el anciano, por ejemplo, la depresión, los trastornos adaptativos, los trastornos de ansiedad, o incluso, aunque parezca algo sorprendente, problemas de consumo de sustancias como el alcohol o abuso de benzodiazepinas.

Los agentes antipsicóticos atípicos tales como la clozapina, risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona y aripiprazol son los medicamentos de elección para el adulto mayor con síntomas psicóticos  y  trastornos  relacionados.  Debido  a  que  los  adultos  mayores  son  más  susceptibles  a  los síntomas extrapiramidales, toxicidad y sedación se tiene que “iniciar lento y seguirse lento” en el uso de estos medicamentos.

Tratamiento de la Esquizofrenia y de los trastornos delirantes

Requieren aproximadamente la mitad de la dosis otorgada a los pacientes jóvenes, en promedio del 25 – 33 % de la dosis utilizada en un paciente esquizofrénico joven. Los pacientes con psicosis secundaria a demencia, típicamente requieren del 15 al 20% de la dosis utilizada en pacientes jóvenes con psicosis, por que la psicosis en la demencia frecuentemente remite y es posible que después del tratamiento, el episodio psicótico se resuelva. La risperidona y olanzapina son los medicamentos  antipsicóticos  más  estudiados  en  la  vejez  (Jeste,  2003),  la  eficacia  de  estos  medicamentos  ha sido  demostrada  en  seguimiento  a  8  semanas  en  ensayos  clínicos  controlados  en  pacientes  con esquizofrenia crónica. En promedio los pacientes reciben en promedio 2mg de Risperidona y 10mg de Olanzapina. La experiencia ha sido positiva en relación con los síntomas negativos, los efectos colaterales extrapiramidales se reportan en 9% y 16% respectivamente. Como sabemos el uso de haloperidol se asocia a mayor presencia de síntomas extrapiramidales, pero puede ser usado en el adulto mayor. La presentación de acción prolongada de la risperidona ha demostrado ser eficaz y generalmente bien tolerada en el adulto mayor con esquizofrenia hasta por 50 semanas (Kennedy, 2003). La risperidona a altas dosis incrementa el riesgo de síntomas extrapiramidales, con olanzapina se puede presentar hipotensión ortostática, sedación, ganancia de peso y el riesgo de desarrollar hiperglucemia y diabetes tipo 2.

La medicación antipsicótica que puede ser eficaz en adultos mayores con trastornos delirantes se considera que es la olanzapina y  risperidona, pero puede ser difícil su adherencia al mismo debido a sus efectos colaterales.

Tratamiento de la psicosis en la Demencia

Los antipsicóticos atípicos tales como clozapina, risperidona, olanzapina y quetiapina han demostrado ser adecuados agentes en el tratamiento de pacientes con psicosis y demencia. En estudios controlados con dosis de 1 a 2 mg. al día de risperidona se ha demostrado mayor efectividad que el placebo para reducir los síntomas psicóticos y comportamiento agresivo,  sin embargo dosis de 2mg. o más, se asocian al mismo tiempo con mayor riesgo de síntomas extrapiramidales. En relación con olanzapina a dosis de 5mg al día disminuye los síntomas psicóticos y comportamiento disruptivo (Street, 2000).

se recomienda la monoterapia antipsicótica, sobre todo en la demencia con agitación y con ideas delirantes. En cambio no existe un consenso cuando sólo existe agitación sin ideas delirantes; en este caso sólo un 60% de los expertos recomiendan el uso de un antipsicótico. En ambas situaciones se recomienda risperidona 0,5 a 2 mg/día, quietapina 50 a 150 mg/día, olanzapina 5 a 7,5 mg/día y ziprasidona 20 a 60 mg/día durante períodos de 3-6 meses. Recientemente se ha aconsejado que no se utilicen la risperidona ni la olanzapina en casos de demencia, sobre todo con factores de riesgo vascular añadidos, al haberse descrito algunos casos de ancianos con accidentes vasculares tras su uso. Cabe destacar que la isma advertencia se da para los fármacos típicos como el Haloperidol

 Tratamiento Electro convulsivo en Psicogeriatría

Esta indicado especialmente en aquellos pacientes con depresión endógena severa y riesgo de suicidio o mal estado general, que no responden favorablemente al tratamiento farmacológico. La edad no es una contraindicación.

Tratamiento psicosocial

Debe  ser  adjunto  a  la  terapia  farmacológica.    En  ensayos  clínicos  controlados,  se  ha  demostrado  que  la Terapia  Cognitiva  Conductual  ayuda  a  los  paciente  adultos  mayores  con  esquizofrenia crónica, no sólo para su autocuidado, sino también para su reincorporación a una función social (Granholm, 2005)



Etiquetas:   Psicología   ·   Psiquiatría
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